Quy trình tiến hành kỹ thuật thay van ĐMC qua đường ống thông
Đánh giá trước thủ thuật
Bệnh nhân chuẩn bị làm TAVI cần được đánh giá đầy đủ về tình trạng van tim, chức năng thất trái, tình trạng bệnh mạch vành, các bệnh lý kèm theo như suy thận, đái tháo đường, bệnh lý hô hấp. Cần chụp MSCT hoặc chụp mạch cản quang để đánh giá kích cỡ và tình trạng hẹp, tắc, vôi hoá ĐMC ngực, bụng, động mạch chậu gốc, chậu ngoài, động mạch đùi. Cần dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật.
Quy trình tiến hành thủ thuật
- Nói chung, bệnh nhân TAVI thường được gây mê nội khí quản. Tuy nhiên, trong một số trường hợp (như khi bệnh nhân có bệnh phổi nặng), có thể tiến hành gây tê tại chỗ.
- Bệnh nhân được đặt máy tạo nhịp tạm thời, đặt đường động mạch theo dõi huyết áp xâm nhập, và đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản. Giữ ấm để tránh hạ thân nhiệt.
- Bệnh nhân được sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình > 75 mmHg trong lúc làm thủ thuật. Tuy nhiên, tránh gây tăng huyết áp quá mức.
- Heparin được dùng trước thủ thuật với liều 70-100 đơn vị/kg cân nặng.
- Đường thay van:
§ Đường ngược dòng qua động mạch đùi hoặc động mạch dưới đòn
§ Đường ngược dòng qua mở động mạch chủ
§ Đường xuôi dòng qua mỏm tim
Hình 6: Các đường thay van ĐMC qua
- Tiến hành nong van ĐMC bằng bóng trước khi thay van, để tối ưu kết quả đặt van.
- Đặt vòng van dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng và siêu âm qua thực quản. Có thể tiến hành tạo nhịp thất nhanh nếu cần thiết.
Hình 7: Các bước tiến hành thả van ĐMC sinh học CoreValve
- Bước 1: Đẩy van từ đường động mạch đùi lên vị trí van ĐMC
- Bước 2: Kéo dụng cụ lại để mở bung cánh van
- Bước 3: Rút dụng cụ. Van nhân tạo sinh học đã nằm ở vị trí van ĐMC tự nhiên của
người bệnh.
- Khảo sát huyết động học sau thủ thuật.
- Tiến hành siêu âm qua thực quản để đánh giá vị trí đặt van, chênh áp qua van sinh học, cũng như tình trạng hở cạnh chân van.
- Bệnh nhân cần được dùng aspirin 100 mg và clopidogrel 75 mg trong tối thiểu 6 tháng. Sau đó dùng aspirin suốt đời với liều 75-100 mg/ngày.
Các biến chứng của thủ thuật
Tai biến mạch não và tai biến mạch não thoáng qua
Tỉ lệ tai biến mạch não cấp (trong vòng 24 giờ sau TAVI) là 1,5% , tỉ lệ bán cấp (trong vòng 30 ngày sau TAVI) là 3-6,7%, tỉ lệ tai biến muộn (trong vòng 1 năm) là 10%. Tai biến mạch não là yếu tố tiên lượng tồi sau thủ thuật, cũng như ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Nguyên nhân tai biến mạch não có thể do bong mảng xơ vữa ở gốc ĐMC (do guidewire, nong bóng, đưa dụng cụ qua van ĐMC, do quá trình thả van). Ngoài ra, cục máu đông có thể xuất hiện ở vị trí van sinh học, trước khi bề mặt van được nội mạc hoá, dẫn đến nguy cơ nhồi máu não. Rung nhĩ sau thủ thuật cũng có thể là căn nguyên tai biến mạch não sau TAVI. Do vậy, sau thủ thuật cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirinaspirin và clopidogrel). Nếu có rung nhĩ phải phối hợp thêm thuốc kháng vitamin K.
Hình 7: Chênh áp qua van ĐMC trước và sau thủ thuật
Biến chứng mạch máu
- Bóc tách động mạch đùi – động mạch chậu
- Rách động mạch
- Hematoma ở đường vào mạch máu
Tỉ lệ biến chứng mạch máu vào khoảng 10-50%, tuỳ từng nhóm bệnh nhân [19]. Biến chứng mạch máu dẫn đến hậu quả là rối loạn huyết động, tăng nguy cơ phải truyền máu, tăng thời gian nằm viện.
Hở van động mạch chủ
Hở van ĐMC vừa-nhiều (≥2/4) gặp ở 15-20% bệnh nhân TAVI, và là dấu hiệu tiên lượng tồi đến tỉ lệ tử vong [22]. Đánh giá mức độ hở bằng siêu âm tim hoặc thông tim, chụp gốc ĐMC.
Nguyên nhân của hở van động mạch chủ là do van quá vôi, van sinh học đặt không đúng vị trí (quá cao, quá thấp), hoặc kích cỡ van nhân tạo quá nhỏ so với vòng van ĐMC của người bệnh. Có thể hạn chế hở van ĐMC sau thủ thuật bằng nong bóng sau khi đặt vòng van, để van nở hoàn toàn. Nếu van bị đặt quá thấp, có thể dùng snare để kéo van lên. Biện pháp cuối cùng là đặt thêm van ĐMC số hai (kỹ thuật “valve-in-valve”).
Rối loạn dẫn truyền
Bloc nhánh trái và bloc nhĩ thất cần đặt máy tạo nhịp là hai rối loạn dẫn truyền thường gặp sau TAVI. Tỉ lệ rối loạn dẫn truyền cao hơn ở nhóm dùng CoreValve, so với nhóm dùng van Edwards. Nguyên nhân có thể do thiết kế hai loại van khác nhau. CoreValve dễ chèn vào đường ra thất trái và ảnh hưởng tới đường dẫn truyền trong tim.
Bít tắc ĐMV
Tỉ lệ bệnh nhân bít tắc ĐMV sau TAVI vào khoảng 0,6%. Nguyên nhân do lỗ ĐMV nằm quá thấp so với vòng van ĐMC. Nếu gặp biến chứng này, biện pháp xử trí là phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu.
Thủng tim
Biến chứng hiếm gặp.
Vỡ vòng van ĐMC
Khuyến cáo về thay van ĐMC qua đường ống thông
Dựa trên các bằng chứng lâm sàng thu được, bản cập nhật khuyến cáo về xử trí các bệnh van tim được ACC/AATS/SCAI/STS ban hành năm 2014 đã đưa ra khuyến cáo chính thức về TAVI như sau:
- Ở những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật, thay van ĐMC qua đường ống
thông đã được chứng minh có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đơn thuật
- Ở những bệnh nhân hẹp khít van ĐMC có nguy cơ phẫu thuật cao, thay van ĐMC qua da có tỉ lệ tử vong tương đương phẫu thuật thay van ĐMC. Tỉ lệ tai biến mạch não và biến chứng mạch máu cao hơn ở nhóm TAVI. Tuy nhiên nhóm phẫu thuật lại có tỉ lệ chảy máu nặng và rung nhĩ mới xuất hiện cao hơn.
Hình 8: Khuyến cáo của ACC/AATS/SCAI/STS 2014 về xử trí hẹp van ĐMC
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389