TÓM TẮT
Mở đầu: Huyết tắc sớm trong stent mạch vành vẫn còn là một thách thức lớn trong điều trị và phòng ngừa sau can thiệp đặt stent mạch vành.
Có nhiều yếu tố liên quan tới nguy cơ huyết tắc trong stent ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Đề kháng clopidogrel ngày càng được chú ý, đặc biệt ở bệnh nhân Châu Á.
Mục tiêu nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm P2Y ở bệnh nhân huyết tắc sớm trong stent đang điều trị với clopidogrel và ticagrelor.
Phương pháp nghiên cứu:Mô tả các trường hợp lâm sàng.
Kết quả: Bốn trường hợp biến chứng tắc cấp hay sớmtrong stent ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và đề kháng với clopidogrel được xử trí bằng cách chuyển sang liều tải - 180mg và duy trì - 90mg ngày 2 lần, ticagrelor cho thấy hiệu quả ức chế chức năng tiểu cầu cải thiện rõ rệt. Các bệnh nhân này đều có một hay nhiều các yếu tố nguy cơ bị đề kháng clopidogrel như lớn tuổi, hội chứng vành cấp, đái tháo đường, suy tim, phân suất tống máu giảm.
Kết luận: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đề kháng clopidogrel nên xét nghiệm phát hiện sớm đề kháng clopidogrel và chiến lược chuyển sang ticagrelor giúp cải thiện hiệu quả ức chế tiểu cầu.
ABSTRACT
EARLY CORONARY ARTERY STENT THROMBOSIS IN ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS WITH CLOPIDOGREL RESISTANCE: CASE SERIES
Background: Early coronary artery stent thrombosis is still a major challenge of percutaneous coronary intervention. Clopidogrel resistance appears to be a new prognostic factor in acute coronary syndrome patients for clinical events associated with stent thrombosis.
Objectives:To review and assess the clinical features and P2Y test results in patients with stent thrombosis who were treated with clopidogrel and ticagrelor.
Methods:Clinical case series.
Results: There were four acute myocardial infarction patients who had early stent thrombosis complications after primary PCI. The P2Y test results showed that there were clopidogrel resistance in these patients. They were given ticagrelor with 180mg loading dose and 90 mg twice daily thereafter. The efficiency of platelet inhibition improved on the second P2Y test results. These patients had one or more risk factors of clopidogrel resistance such as age, acute coronary syndrome, diabetes, heart failure, decreased ejection fraction.
Conclusions: Patients with risk factors of clopidogrel resistance should perform the test for early detection of resistance clopidogrel and switch from clopidogrel to ticagrelor strategic help improve the efficiency of platelet inhibition
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nghiên cứu CURE[1], nghiên cứu CLARITY [2], và nghiên cứu CURRENT OASIS[3] đã xác lập vai trò của clopidogrel trong hội chứng vành cấp.Kể từ năm 2007, Trường môn Tim Hoa Kỳ khuyến cáo điều trị kháng tiểu cầu kép - aspirin phối hợp với clopidogrel - trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên lẫn hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên[4].
Tuy nhiên, gần đây vấn đề kém đáp ứng với clopidogrel ngày càng được quan tâm. Tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrel thay đổi từ 4%-30%[5].Còn tại Việt Nam, nghiên cứu của Đỗ Quang Huân và cộng sự [6] cho thấy tỷ lệ không đáp ứng với clopidogrelchiếm 26,4%.
Chúng tôi mô tả 4 trường hợp được phát hiện và xử trí đề kháng clopidogrel trên nền bệnh nhân có biến chứng huyết tắcsớm trong stent mạch vành.
CA LÂM SÀNG
Trường hợp 1
Bệnh nhân nữ, 74 tuổivới yếu tố nguy cơ tim mạchbao gồm đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp. Bệnh nhân được chuyển đến từ tuyến trước với chẩn đoán “Nhồi máu cơ timcấp ST chênh lên thành dướingày 2, tăng huyết áp, đái tháo đường týp2” và xử trívới enoxaparintiêm dưới da,aspirin162mg, clopidogrel 300mgvàatorvastatin 40mg.
Lúc nhập viện bệnh nhân vẫn còn đau ngực với nhịp tim 68 l/phút, huyết áp 120/80 mmHg. Troponin I > 1 ng/ml; CK-MB = 129,8 UI/L; đường huyết = 276 mg/dl; HbA1C = 11%; EF= 60% (Simpson). ECG cho thấy sóng Q hoại tử và ST còn chênh lên ở DII, DIII, và aVF.
Bệnh nhân được điều trị tiếp với thuốc kháng tiểu cầu kép:aspirin 81mg và clopidogrel 75mg, kháng đông, ức chế men chuyển, ức chế bơm proton. Ngày thứ 2 bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vành. Kết quả:hẹp 70% LAD II; tắc LCx II với nhiều huyết khối; tắc RCA II và được đặt 1 stent DES 3.0 x 48 mm vào sang thương LCx.
Ngày thứ 5 sau thủ thuật bệnh nhân còn đau ngực nhẹ. ECG cho thấy ST chênh lên hơn ở các chuyển đạo vùng dưới.Bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vành lần 2. Kết quả chụp mạch vành cho thấy huyết khối tắc trong stent LCx II và được can thiệplại bằng bóng(Hình 1).Ngay trong thủ thuật, bệnh nhân được cho ticagrelor với liều nạp 180mg và sau đó duy trì ticagrelor 90mg 1 viên ngày 2 lần, phối hợp với aspirin 81mg 1 viên và chỉ định xét nghiệm P2Y trước và 72 giờ sau chuyển đổi thuốc, với kết quả lần lượt là 77 giây và 300 giây (giá trị tham khảo < 106 giây).
Bệnh nhân ổn định và được xuất viện sau 5 ngày can thiệp lần cuối.
Hình 1. Hình ảnh mạch vành nhánh LCx trước và sau can thiệp. Mũi tên đen chỉ vị trí stent bị tắc.
Trường hợp 2
Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, với yếu tố nguy cơ tim mạch gồm đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, nhồi máu não cách nhập viện 7 năm. Nhập viện vì đau ngực kiểu mạch vành. ECG cho thấy sóng Q hoại tử, và ST chênh lên ở DII, DIII và aVF.
Xét nghiệm cho thấy troponin I > 1 ng/ml; CK-MB = 89,7 UI/L; đường huyết = 318 mg/dl; HbA1C = 9,9%. Siêu âm tim có giảm động thành dưới, EF= 44% (Simpson).
Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới giờ 19, Killip I, tăng huyết áp, đái tháo đường týp 2, tai biến mạch máu não cũ. Ngoài các thuốc khác, bệnh nhân được cho thuốc kháng tiểu cầu với liều nạp aspirin 162 mg, clopidogrel 600 mg, và duy trì với aspirin 81mg và clopidogrel 75mg mỗi ngày.
Bệnh nhân được chụp và can thiệp mạch vànhnhánh PDA bằng 1 stent DES 2.5 x 18 mm. Sau 5 ngày, can thiệp lần 2sang thương phân đôi LAD-D1 bằng stent DES 2.75 x 28 mm vào LAD và 1 stent BMS 2.5 x 12 mm vào D1. Ngay sau can thiệp, ECG cho thấy ST chênh lên V1-V4, chụp mạch vành kiểm tra cho thấy tắc hoàn toàn trong stent LAD (Hình 2).
Bệnh nhân được ngưng clopidogrel, thay bằng ticagrelor với liều nạp 180mg và sau đó duy trì ticagrelor 90mg 1 viên ngày 2 lần và aspirin 81mg 1 viên và chỉ định xét nghiệm P2Y trước và 72 giờ sau chuyển đổi thuốc, với kết quả lần lượt là 43 giây và 300 giây (giá trị tham khảo < 106 giây).
Bệnh nhân ổn định và xuất viện sau 1 tuần.
Hình 2. Hình ảnh mạch vành nhánh LAD trước và sau can thiệp. Mũi tên đen chỉ vị trí stent bị tắc.
Trường hợp 3
Bệnh nhân nam, 46 tuổi với yếu tố nguy cơ tim mạch gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá 30 gói-năm. Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên thành dưới và được chụp mạch vành cấp cứu sau khi đã cho kháng tiểu cầu kép aspirin 162 mg và clopidogrel 600 mg tại phòng cấp cứu. Kết quả cho thấy tắc RCAII và hẹp 70% LCxI, được đặt stent cấp cứu vào nhánh RCAII và stent LCxI (2DES). Thuốc kháng tiểu cầu duy trì sau can thiệp gồm aspirin 81mg và clopidogrel 75mg mỗi ngày.
Ba ngày sau xuất viện, bệnh nhân đau ngực nhiều sau xương ức kiểu mạch vành và phải nhập viện lại. ECG cho thấy sóng Q hoại tử ở DIII và aVF, sóng R cao V1-V2 và ST chênh xuống V1-3. CK-MB 105 U/L; Troponin I >1 ng/ml; siêu âm tim giảm động thành dưới và sau với EF 40% (Simpson).
Chẩn đoán: Nhồi máu cơ tim cấp thành sau thựcgiờ thứ 11, Killip II, khả năng do tắc trong stent LCxI. Chụp mạch vành cấp cứu cho thấy huyết khối tắc trong stent LCxI, stent RCAII thông tốt. Đặt lại stent LCxI (BMS 2.5 x15mm) (Hình 3).
Được chuyển ngay qua thuốc ticagrelor liều nạp 180mg và duy trì ticagrelor 90mg 1 viên ngày 2 lần và aspirin 81mg 1 viên mỗi ngày. Kết quả xét nghiệm P2Y trước và 72 giờ sau chuyển đổi thuốc, với kết quả lần lượt là 68 giây và 300 giây (giá trị tham khảo < 106 giây).
Bệnh nhân ổn định và được cho xuất viện sau 5 ngày.
Hình 3. Hình ảnh mạch vành nhánh LCx trước và sau can thiệp. Mũi tên đen chỉ vị trí stent bị tắc.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389