2. Ranh giới giữa tổn thương cơ tim không do TMCB kèm hoại tử và NMCT là gì?
Trả lời cho câu hỏi trên là BN đã có thỏa đầy đủ 2 tiêu chuẩn theo định nghĩa toàn cầu lần 3 về NMCT cấp
1) Tăng và/hoặc giảm dấu ấn sinh học tim (thường dùng Troponin)động học, với ít nhất một giá trị trênbách phân vị99th giới hạn tham khảo trên (uper reference limit-URL)VÀ
2) Kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu của thiếu máu cục bộ CẤPsau:
Ø Triệu chứng lâm sàngthiếu máu cục bộ cơ tim.
Ø Tiến triểnsóng Q bệnh lý trên ECG.
Ø Biến đổi mớiST-T một cách có ý nghĩa hoặc cóblock nhánh trái mớitrên ECG.
Ø Bằng chứng hình ảnh học mất mớivùng cơ tim còn sống hay bất thường vận độngvùngmới
Ø Xác định có huyết khối qua chụp MV hoặc tử thiết
Như vậy theo định nghĩa trên, những BN mặc dù có tăng troponin nhưng không chẩn đoán NMCT khi: troponin có tăng nhưng khôngđộng học (chưa thỏa tiêu chuẩn 1), troponin có tăng động học nhưng chưa ghi nhận bằng chứng của TMCB cấp(chưa thỏa tiêu chuẩn 2). Một điều lưu ý rằng NMCT là 1 bệnh lý cấp tính diễn tiến theo thời gian, nên những bằng chứng kèm theo bên cạnh tiêu chuẩn động học troponin không chỉ dừng lại ở bằng chứng TMCB đơn thuần (vì có thể là cũ hoặc đã là mạn tính trước đây) mà phải là các bằng chứng TMCB mới và có diễn tiến qua thời gian theo dõi.
Do tính chất quan trọng cóảnh hưởng lớn đến quyết định lâm sàng, dưới đây chúng ta cùng làm rõ các thành tố trong các tiêu chuẩn từ định nghĩa trên
2.1. Khi nào tăng troponin được gọi là tăng có động học?
Một cách khái quát, tăng troponin động học là chúng ta có thể vẽ được đường biểu diễn nồng độ phóng thích troponin trong máu theo thời gian tương tự như trong các đồ thị mô tả kinh điển nồng độ troponin trong NMCT cấp
NMCT là một biến cố cấp tính gây giảm tưới máu cơ tim, tình trạng hoại tử cơ tim gây phóng thích ồ ạt troponin vào tuần hoàn đạt đến đỉnh điểm cao nhất rồi giảm dần theo thời gian đến khi troponin được thải trừ hoàn toàn khỏi cơ thể, trừ khi có 1 tình trạng hoại tử tiếp tục lan rộng. Theo hình 5 ở trên cho thấy đường biểu diễn troponin theo thời gian dốc đứng ở triền lên (tăng ít nhất khoảng 50% giá trị 3giờ trước đó nếu trước đó không tăng hoặc tăng ít nhất 20% giá trị 3 giờ trước đó nếu trước đó có tăng) đạt đến đỉnh điểm 24-48 giờ sau khởi phát biến cố cấp tùy theo có tái tưới máu hay không. Sau đó nồng độ troponin trong máu giảm dần theo triền xuống, đường biểu diễn lài hơn triền lên (độ giảm khoảng 20% giá trị 3-6 giờ trước đó) rồi thải trừ dưới ngưỡng phát hiện của các xét nghiệm khoảng 7-10 ngày (Troponin I), 10-14 ngày (Troponin T)(2, 9). Như vậy trong thực hành, để có tiêu chuẩn động học troponin chúng ta phải lặp lại xét nghiệm troponin theo thời gian để chứng minh triền lên tăng dốc đứng, đạt đỉnh 24-48 giờ và troponin cải thiện dần ở triền xuống sau đó. Những trường hợp không thỏa tiêu chuẩn tăng rồi giảm động học như đường biểu diễn (không thỏa tiêu chuẩn 1 về định nghĩa NMCT) là những tình trạng tăng troponin mạn do nhiều cơ chế và nguyên nhân khác nhau đã đề cập ở trên. Những trường hợp thỏa tiêu chuẩn động học troponin chúng ta cần khảo sát tìm thêm bằng chứng TMCB mới (tiêu chuẩn 2) trước khi chẩn đoán NMCT.
2.2. Triệu chứng lâm sàng nào phù hợp hay chưa phù hợp cho TMCB?
Triệu chứng TMCBcó thể bao gồm sự kết hợp các triệu chứng khó chịu khác nhau từ ngực, chi trên, hàm dưới hay vùng thượng vị (có thể xảy ra khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi) hoặc có các triệu chứng tương đương thiếu máu cục bộ như mệt, khó thở. Suy tim sung huyết hay sốc timmà không ghi nhận nguyên nhân bệnh tim không do BMV(non-CHD)được xem là triệu chứng tương đương TMCB. Các khó chịu do TMCB cấp phải kéo dàiít nhất 20 phút. Thông thường, sự khó chịu sẽ lan tỏa cả 1 vùng, không khu trú và không cóđiểm đau rõ, cũng không bị ảnh hưởng bởi vận động vùng ngực và tay, và nó thường kèm theo triệu chứng TK thực vật như toát mồ hôi, buồn nôn hoặc ngất.
Triệu chứng không điển hình như:mệt, nôn, buồn nôn, đau bụng…không được sử dụng như chỉ tiêu chẩn đoán (như triệu chứng đau thắt ngực tương đương) dù nó có ích về phương diện lâm sàng trong việc đạt chẩn đoán chính xác (nó chỉ là triệu chứng đi kèm).
Ngược lại, các triệu chứng không điển hình (như hồi hộp hoặc ngưng tim) hoặc thậm chí không triệu chứng có thể có NMCT đặc biệt ở các đối tượng như phụ nữ, người già, ĐTĐ.
Bằng chứng lâm sàng TMCB này trên thực tế đôi khi không thu thập được mặc dù chúng ta có thăm hỏi bệnh cùng người nhà BN như ở BN tai biến mạch máu não, BN nặng phải thở máy, sau phẫu thuật.. khi đó chúng ta hoàn thành chẩn đoán từ các bằng chứng khác của tiêu chuẩn TMCB cấp.
2.3. Các tiêu chuẩn ECG nào được khuyến cáo?
|
ECG trong NMCT cấp (không có LBBB) |
ECG trong NMCT cấp (trong bối cảnh LBBB) |
|
ST chênh lên |
· ST chênh lên ≥ 1mm và cùng chiều (concordant) với QRS (5 điểm) · ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1, V2 hoặc V3 (3 điểm) · ST chênh lên ≥ 5 mm và ngược chiều (discordant) với QRS (2 điểm)
Điểm số ≥ 3 có 98% đặc hiệu cho NMCT cấp |
|
ST chênh lên mới tại điểm J ở 2 đạo trình liên tiếp với các giá trị điểm cắt sau: · ≥0.1mV ở tất cả chuyển đạo (trừ V2-V3) · Tại V2-V3 các điểm cắt sau §≥0.2mV ở nam ≥ 40 tuổi §≥0.25mV ở nam < 40 tuổi §≥0.15mV ở nữ |
|
|
ST chênh xuống và thay đổi sóng T |
ECG trong NMCT cũ (không phì đại thất trái và LBBB) |
|
· ST chênh xuống mới với đi ngang hoặc chúc xuống ở 2 đạo trình liên tiếp · Sóng T đảo ≥0.1mV liên tiếp 2 đạo trình có sóng R trội hoặc R/S > 1 |
· Bất kỳ sóng Q ở V2-V3 ≥ 0.02s hoặc dạng QS ở V2-V3 · Sóng Q ≥ 0.03s và sâu ≥0.1mV hoặc có dạng QS ở I,II, avL, avF, hoặc V4-V6 trong bất kỳ nhóm 2 đạo trình liên tiếp (I, avL; V1-V6; II, III, avF) · Sóng R ≥ 0.04s ở V1-V2 và R/S ≥ 1 với sóng T dương cùng chiều trong trường hợp không có khiếm khuyết dẫn truyền. |
2.4. Khi nào RL vận động vùng gợi ý là mới trên hình ảnh học?
Hình ảnh học có thể hữu ích trong chẩn đoán NMCT cấp vì khả năng phát hiện cao các bất thường về vận động vùng hoặc mất vùng cơ tim còn sống trong trong bối cảnh troponin tăng động học.Độ dày thành cơ tim và vận động vùng bất thường có thể được gây ra bởi NMCT cấp hoặc bởi bệnh lý khác như NMCT trước đây, cơ tim đờ hoặc ngủ đông. Những tình trạng không do thiếu máu cục bộ, chẳng hạn như bệnh cơ tim, các bệnh tim do viêm hoặc bệnh cơ tim do thâm nhiễm cũng có thể dẫn đến mất vùng cơ tim sống hay bất thường về mặt chức năng. Do đó, giá trị tiên đoán dương của hình ảnh trong NMCT cấp không cao, trừ khi những tình trạng này được loại trừ. Siêu âm tim cũng giúp cung cấp đánh giá nhiều nguyên nhân non-ischemic của đau ngực cấp, chẳng hạn như viêm cơ tim-màng ngoài tim cấp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ. Nó cũng là kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn cho việc phát hiện các biến chứng của NMCT cấp, bao gồm vỡ thành tự do tim, thông liên thất cấp, và hở van 2 lá do đứt cơ nhú hoặc doTMCB(1).
Siêu âm tim nếu ghi nhận buồng tim đã dãn to và thành tim có vùng mỏng vô hoặc loạn động có thể là dấu hiệu TMCB nhưng là TMCB cũ và sẽ không phù hợp để cung cấp 1 bằng chứng của tiêu chuẩn TMCB mới trong định nghĩa về NMCT. Nếu ghi nhận buồng tim không dãn, thành tim không mỏng mà có RL vận động vùng gợi ý RL vận động vùng mới là đóng góp 1 bằng chứng TMCB mới trong tiêu chẩn NMCT. Điều này càng có ý nghĩa khi chúng ta loại trừ các bệnh lý khác gây RL vận động vùng hoặc khi BN đã có bằng chứng bình thường trên siêu âm tim trước đây
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389