3. Ranh giới giữa NMCT type 1 và type 2 là gì?
Hình 6: Thiếu máu cục bộ cơ tim và nhồi máu cơ tim.
Theo hình 6, TMCB và NMCTcó thể là kết quả từ nhiều tiến trình BMV khác nhau bao gồm co thắt MV, tăng nhu cầu oxy cơ tim trên nền tổn thương mạch vành cố định, và xói mòn hoặc vỡ mảng xơ vữa dẫn đến hình thành huyết khối cấp tính và gây thiếu máu cục bộ. Tất cả đều gây nên tình trạng mất cân bằng cán cân cung cầu oxy cơ tim vàcó thể thúc đẩy các triệu chứng thiếu máu cục bộ, khi tình trạng này đủ nghiêm trọng hoặc kéo dàithì sẽ dẫn đến hoại tử hoặc NMCT. Những biến cốkhông qua trung gian huyết khối (hình 6nửa dưới, bên trái) thường điển hìnhgây dạng STkhông chênh lên trên ECGvànếu thiếu máu cục bộ nặng, đủ lâu có thể gây tăng các dấu ấn sinh học hoại tử tim, trong trường hợp đó chúng được phân loại NMCT type 2. Các tổn thương huyết khối trên nềnxơ vữa là biến cố sinh bệnh học chủ yếu của một hội chứng vành cấp. Việc giảm dòng chảy có thể được gây ra bởi một huyết khối tắc mạch hoàn toàn (hình 6nửa dưới, bên phải), hoặc bởi một huyết khối gâybán tắc MV(hình 6 nửa dưới, giữa) và tình trạng thiếu máu cục bộ này có thể xảy ra với có hoặc không có ST chênh lên trên điện tâm đồ. NMCT type 2 còn có thể do tình trạng co thắt MV/RL chức năng nội mạc, mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim trên nền MV bình thường (mất cân bằng cung cầu đơn thuần) hay MV có mảng xơ vữa cố định (phía trên hình 6).
Như vậy NMCT có ST chênh lên là NMCT type 1 (cần loại trừ ST chênh lên thoáng qua do co thắt MV) còn NMCT không ST chênh lên có thể là NMCT type 1 (có thành lập huyết khối/xơ vữa) hoặc NMCT type 2 (không sinh huyết khối/xơ vữa, mà do mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim). Do đó ở 1 BN thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT (có động học troponin và bằng chứng TMCB mới) và không có ST chênh lên trên ECG (NMCT không ST chênh), đâu là ranh giới giữa NMCT type 1 và típ 2? câu trả lời là khi trên lâm sàng BN có các tiêu chuẩn giảm cung, tăng cầu hay kết hợp cả 2. Các tiêu chuẩn này chưa có sự đồng thuận của các tác giả và chưa có khuyến cáo cụ thể từ các hiêp hội uy tính trên thế giới. Năm 2013, tác giả Lotte Saabycùng cộng sự với sự tham gia của Kristian Thygesen (GS chủ tọa cho bản định nghĩa toàn cầu lần 3 về NMCT) đã đề nghị cụ thể các tiêu chuẩn về mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim trong NMCT type 2(10, 11):
- Các tình trạng giảm cung cấp oxy cơ tim:
· Thiếu máu được định nghĩa là khi hemoglobin <5.5 mmol / L đối với nam và <5.0 mmol / L đối với nữ;
· Sốc được định nghĩa khi là huyết áp tâm thu <90 mm Hg cùng với các dấu hiệu của rối loạn chức năng cơ quan (toan chuyển hóa, PaO2 <60 mmHg, thiểu niệu <30 mL/h trong vòng ít nhất 3 giờ, hoặc có biểu hiện bệnh lý não).
· Nhịp chậm đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc hoặc tạo nhịp.
· Thuyên tắc mạch vành trong bối cảnh của tăng nguy cơ tắc mạch (viêm nội tâm mạc tim trái, huyết khối trong buồng tim, có bằng chứng huyết khối tĩnh mạch, tồn tại lổ bầu dục hoặc thông liên nhĩ).
· Suy hô hấp với PaO2 oxy động mạch <60 mmHg và có dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp cấp tính kéo dài≥20 phút
- Các tình trạng tăng nhu cầu oxy cơ tim:
· Nhịp nhanh thất kéo dài ≥ 20 phút
· Nhịp nhanh trên thất kéo dài≥ 20 phút với tần số thất> 150 nhịp/phút;
· Phù phổi cấp do THA được định nghĩa là sự hiện diện của HA tâm thu> 160mm Hg, dấu hiệu phù phổi, và đòi hỏi phải điều trị với nitrate hoặc lợi tiểu.
· THA với huyết áp tâm thu> 160 mm Hg kèm phì đại thất trái siêu âm tim hoặc ECG.
Trong thực hành 1 tình huống lâm sàng khá thường gặp là BN có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT (động học troponin và có bằng chứng TMCB mới), lại có nhiều yếu tố nguy cơ sinh xơ vữa (THA, ĐTĐ, hút thuốc lá…) và có bệnh nền nặng kết hợp thỏa các tiêu chuẩn gây mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim, câu hỏi được đặt ra là khi nào chúng ta nghĩ khả năng có NMCT type 1? Nếu ECG là NMCT có ST chênh lên thì trường hợp này là NMCT típ 1. Nếu ECG cho thấy NMCT không ST chênh lên sẽ khó khăn cho chẩn đoán phân biệt giữa NMCT type 1 và type 2, tuy nhiên việc khởi trị thuốc và các can thiệp cho NMCT type1 ở thời điểmhiện tại thường bị chống chỉ định do tình trạng bệnh kết hợp nặng, RL chức năng nhiều cơ quan (RL đông máu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, tụt HA, tổn thương gan thận cấp và đa cơ quan, NMN diện rộng…). Khi BN trở nên ổn định hơn, việc khảo sát toàn diện về tim mạch, mạch vành, hội chẩn các chuyên khoa liên quan nhằm đánh giá chẩn đoán và lựa chọn phương pháp khởi trị chuẩn mực là quyết định phù hợp.
III.KẾT LUẬN
NMCT type 2 là bệnh lý khá thường gặp trong các cuộc hội chẩn giữa BS tim mạch với các BS chuyên khoa khác. Việc phân biệt có hay không NMCT và NMCT là type 1 hay type 2 là 1 thách thức trong chẩn đoán, đòi hỏi người BS phải tiếp cận từng bước theo đúng các tiêu chuẩn về định nghĩa và khuyến cáo hiện hành. Khởi trị không thích hợp (do nhận định chẩn đoán sai lầm hoặc do quá tích cực mà vi phạm các chống chỉ định tương đối tại thời điểm quyết định)không những không có lợi mà có thể gây hại dẫn đến kết cục xấu hơn cho người bệnh. Y học luôn tiến bộ không ngừng trên con đường dò tìm sự thật, đặc biệt trong lĩnh vực tim mạch. Hiện vẫn chưa có những tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị rõ ràng cho bệnh lý này từ các hiệp hội uy tính trên thế giới và chúng ta chờ đón định nghĩa toàn cầu lần 4 về NMCT theo dự kiến sẽ được đăng tải vào năm 2018.
Trong số tới, chúng tôi sẽ viết tiếp về đặc điểm lâm sàng và cách tiếp cận điều trị NMCT type 2
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389