Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

Giảm tiểu cầu do Heparin: Từ sinh lý bệnh đến chẩn đoán và điều trị (P.1)

Ngày 31/03/2017 01:46 | Lượt xem: 1995

1.      ĐẠI CƯƠNG

     Từ khi xuất hiện vào thập niên 1930 đến nay, heparin đã được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng với nhiều chỉ định từ phòng ngừa huyết khối, lọc máu đến điều trị các bệnh do thuyên tắc huyết khối

 

1.      ĐẠI CƯƠNG

     Từ khi xuất hiện vào thập niên 1930 đến nay, heparin đã được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng với nhiều chỉ định từ phòng ngừa huyết khối, lọc máu đến điều trị các bệnh do thuyên tắc huyết khối. Khoảng 1/3 bệnh nhân nhập viện có sử dụng heparin hàng năm. Tuy nhiên, heparin có thể dẫn đến các tác dụng phụ nghiêm trọng. Một trong những tác dụng phụ nặng nổi tiếng của heparin là giảm tiểu cầu.

    Giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia – HIT)  là một biến chứng quan trọng và đe dọa tính mạng của điều trị heparin. Có 2 loại HIT: HIT týp I không do cơ chế miễn dịch và HIT týp II do cơ chế miễn dịch (Bảng 1). Trong thực hành y khoa, khi nói đến HIT, chúng ta đề cập đến HIT týp II. Việc điều trị HIT cần ngưng heparin và sử dụng các thuốc kháng đông thay thế. Bài tổng quan này nhằm mục tiêu tổng kết lại các thông tin về HIT từ sinh lý bệnh đến cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị để các bác sĩ hiểu rõ hơn về một tác dụng phụ quan trọng của một loại thuốc được sử dụng phổ biến trên trong thực hành lâm sàng hàng ngày, tránh bỏ sót chẩn đoán và có thái độ xử trí phù hợp.

2.      ĐỊNH NGHĨA

Giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) là một tình trạng rối loạn sau sử dụng heparin, trong đó bệnh nhân biểu hiện giảm số lượng tiểu cầu (< 150.000/mm³) hoặc giảm tương đối lớn hơn hoặc bằng 50% so với số lượng tiểu cầu ban đầu (một số bệnh nhân có thể giảm số lượng tiểu cầu ít hơn 50%), có thể có hoặc không các biến chứng huyết khối.

Qua định nghĩa trên, chúng ta lưu ý một số vấn đề: thời điểm xuất hiện HIT, mức độ giảm số lượng tiểu cầu, loại heparin sử dụng và nguy cơ huyết khối.

♦ Thời điểm bắt đầu giảm tiểu cầu sau sử dụng heparin thay đổi theo tiền sử sử dụng heparin. Khoảng 5 đến 14 ngày là điển hình ở các bệnh nhân chưa từng sử dụng hoặc đã sử dụng heparin cách hơn 100 ngày, trong khi sự giảm tiểu cầu đáng kể (trong vòng vài giờ) xảy ra ở các bệnh nhân có tiền sử dùng heparin gần đây và nồng độ kháng thể kháng PF4-heparin lưu hành có thể phát hiện được.

♦  Số lượng tiểu cầu hiếm khi giảm dưới 10.000/mm³, ít khi xuất huyết và điển hình hồi phục trong 4 đến 14 ngày sau khi ngừng heparin mặc dù sự hồi phục có thể lâu hơn ở một số bệnh nhân.

♦  Ở các bệnh nhân HIT, nguy cơ huyết khối gấp 30 lần dân số chứng. Các biến chứng huyết khối xuất hiện ở khoảng 20 đến 50% bệnh nhân. Nguy cơ huyết khối vẫn còn cao trong vài ngày đến vài tuần sau khi ngừng heparin, thậm chí khi số lượng tiểu cầu đã về bình thường. Huyết khối xảy ra ở cả tĩnh mạch và động mạch. Các biểu hiện không điển hình bao gồm hoại tử da do heparin, hoại thư tĩnh mạch chi và phản ứng dạng phản vệ sau bolus tĩnh mạch heparin.

♦  HIT được mô tả ở các bệnh nhân được điều trị với tất cả các loại heparin và bất kỳ liều lượng, bao gồm cả các trường hợp bệnh nhân có catheter tráng heparin và bệnh nhân được bolus liều thấp 250 đơn vị heparin. Tỉ lệ HIT ở bệnh nhân được điều trị heparin không phân đoạn (unfrationated heparin – UFH)  gấp 10 lần bệnh nhân được điều trị với heparin trọng lượng phân tử thấp (low molecular weight heparin – LMWH). Tỉ lệ HIT tăng cũng được mô tả ở các  bệnh nhân sử dụng lại heparin trong vòng 100 ngày. Ở các bệnh nhân được điều trị với UFH, tỉ lệ HIT được báo cáo ở những người sử dụng heparin nguồn gốc từ bò cao hơn những người sử dụng heparin nguồn gốc từ heo. Fondaparinux là một thuốc kháng đông mới xúc tác sự ức chế yếu tố Xa thông qua antithrombin, dẫn đến ức chế hình thành thrombin. Fondaparinux có thể liên quan với sự hình thành các kháng thể kháng PF4-heparin nhưng không gây ra HIT bởi vì phản ứng yếu của kháng thể kháng PF4-fondaparinux.

Dựa vào cơ chế miễn dịch, có 2 loại giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopenia – HIT) (Bảng 1):

♦ HIT týp I:  xảy ra trong vòng 1-4 ngày sau sử dụng heparin. HIT týp 1 là một rối loạn không qua cơ chế miễn dịch và xảy ra do tác dụng trực tiếp của heparin đối với hoạt hóa tiểu cầu. Giảm tiểu cầu thường nhẹ (số lượng tiểu cầu > 100.000 mm³), không tiến triển và không gây ra xuất huyết hoặc huyết khối. HIT týp 1 dần dần hồi phục mà không cần ngừng heparin và số lượng tiểu cầu trở về bình thường trong vòng vài ngày mà không cần điều trị đặc hiệu.

♦  HIT týp II: là một rối loạn do cơ chế miễn dịch xảy ra điển hình 5-14 ngày sau khi sử dụng heparin, và có thể gây ra các biến chứng huyết khối đe dọa tính mạng (life-threating) và đe dọa chi (limb-threating), có thể dẫn đến phản ứng huyết khối toàn thân (cả tĩnh mạch và động mạch) hơn là xuất huyết.

Bảng 1. So sánh HIT miễn dịch và HIT không do miễn dịch 

Đặc điểm	HIT miễn dịch (HIT týp II)	HIT không do miễn dịch (HIT týp I)
Tần suất	2 – 3 %	10 – 30 %
Giảm số lượng tiểu cầu	Trung bình hoặc nặng	Nhẹ
Thời gian từ khi bắt đầu điều trị heparin	>5 ngày (có thể ngắn hơn nếu sử dụng heparin gần đây)	<5 ngày
Kháng thể HIT	Có	Không
Nguy cơ huyết khối	Cao	Thấp
Điều trị	Ngừng heparin; sử dụng các thuốc kháng đông thay thế	Theo dõi

.      DỊCH TỄ HỌC

Tần suất

Các nghiên cứu trong y văn ghi nhận tần suất của HIT khoảng 1-5%. Nhiều nghiên cứu báo cáo tần suất HIT 5% ở các bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hình được dùng UFH phòng ngừa huyết khối trong 10-14 ngày. Một nghiên cứu của Smythe và các đồng nghiệp ước tính tần suất HIT là 0,76% bệnh nhân nhận liều điều trị UFH và < 0,1% bệnh nhân được phòng ngừa chống huyết khối với UFH, nguy cơ toàn thể của HIT khoảng 0,2% trong tất cả bệnh nhân sử dụng heparin. Trong cùng nghiên cứu, 49% các trường hợp HIT mới xảy ra ở bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành và/hoặc thay thế van. Bảng 2 ghi nhận tần suất HIT theo dân số bệnh nhân và loại heparin sử dụng.

Tử suất / bệnh suất

HIT miễn dịch là một biến chứng nặng có 20-50% nguy cơ xuất hiện các biến cố thuyên tắc huyết khối mới. Tỉ lệ tử vong khoảng 20%, và khoảng 10% bệnh nhân cần đoạn chi hoặc chịu bệnh suất chính khác.

Huyết khối liên quan HIT có thể ảnh hưởng hệ động mạch, hệ tĩnh mạch hoặc cả hai. Các biến chứng huyết khối có thể bao gồm tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ chi, huyết khối tĩnh mạch sâu và hiếm gặp thiếu máu các cơ quan khác. Các biến chứng huyết khối gây tử vong ở khoảng 29% bệnh nhân, và 21% bệnh nhân phải đoạn chi. Một nghiên cứu với 108 bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán HIT cho thấy các biến chứng huyết khối xảy ra ở khoảng 29% bệnh nhân, và sự giảm tiểu cầu nặng, sớm ở các bệnh nhân lớn tuổi có vẻ liên quan với sự xuất hiện các biến chứng huyết khối.

Bảng 2. Tần suất HIT theo dân số bệnh nhân và loại heparin 

Điều trị	Nguy cơ	Dân số nguy cơ	Tỉ lệ kháng thể kháng PF4-heparin (%)	Tỉ lệ HIT (%)
UFH (mới sử dụng hoặc >100 ngày)	Cao	Bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình	14	3 - 5
	Trung bình	Người lớn phẫu thuật tim Trẻ em phẫu thuật tim	25 – 50	1 - 2
	Trung bình	Bệnh nhân nội tổng quát Bệnh nhân với các vấn đề thần kinh Bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da trong hội chứng mạch vành cấp Bệnh nhân lọc máu cấp	8 - 20	0,8 – 3,0
	Thấp đến hiếm	Bệnh nhân nhi khoa tổng quát Phụ nữ mang thai Bệnh nhân lọc máu mạn	0 – 2,3	0 – 0,1
LMWH (mới sử dụng hoặc >100 ngày)	Trung bình	Bệnh nhân nội khoa Bệnh nhân với vấn đề thần kinh Bệnh nhân với thủ thuật ngoại khoa hoặc chỉnh hình	2 - 8	0 – 0,9
	Hiếm	Phụ nữ mang thai Bệnh nhân nhi khoa tổng quát	Chưa rõ	0 – 0,1
UFH hoặc LMWH (sử dụng trong vòng 100 ngày)	Chưa rõ	Tất cả dân số lâm sàng	Chưa rõ	Chưa rõ

Chủng tộc

Một nghiên cứu của Lewis và cộng sự báo cáo người Da trắng có ít nguy cơ biến cố huyết khối hơn chủng tộc khác bất kể biểu hiện HIT. Nghiên cứu này cho thấy rằng các chủng tộc khác tiến triển đến kết cục huyết khối liên quan HIT đặc biệt các huyết khối mới gấp khoảng 2-3 lần người Da trắng.

Giới tính

Nam có ít nguy cơ đáng kể bị huyết khối hơn nữ trong nhóm các bệnh nhân HIT có huyết khối. Nữ bị huyết khối gấp 1,7 lần so với nam có biến cố huyết khối liên quan HIT. Tần suất HIT gia tăng ở nữ được phát hiện nhiều nhất ở các bệnh nhân được điều trị với UFH. Không có mối liên quan giữa giới tính và nguy cơ HIT ở các bệnh nhân được điều trị với LMWH. LMWH trong phòng ngừa HIT có thể có lợi ích tuyệt đối lớn nhất ở các bệnh nhân nữ được phòng ngừa huyết khối sau phẫu thuật.

Tuổi

Một nghiên cứu có tổng số 408 bệnh nhân được chẩn đoán HIT cho thấy 66% bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

 

Tin tức liên quan

Rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ và van 2 lá sinh học

MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 2)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

• Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

  Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

• Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

  Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

• Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

• Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

• Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng

Hỗ trợ khách hàng