V.6 . Đích kiểm soát tần số và các khuyến cáo hiện nay:
Kiểm soát tần số thất trên BN RN là đạt được tần số thất thích hợp qua đó giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống. Kiểm soát tần số giúp ngăn chặn nhịp tim nhanh, giảm nguy cơ bệnh lý cơ tim do tình trạng nhịp tim nhanh, và giảm tiến triển suy tim. Thế nào là kiểm soát tần số “thích hợp”? Kiểm soát tần số thích hợp có thể được định nghĩa là đạt được tần số tim tương đối đủ để duy trì cung lượng tim cần thiết cho hoạt động sinh lý và ngăn chặn hậu quả không tốt. Nhịp tim quá nhanh hay quá chậm cũng đều cần được kiểm soát.
Guildline trước đây khuyến cáo nhịp tim trên BN RN cũng tương đương như người có nhịp xoang (nhịp tim lúc nghỉ: 60-80 lần/phút, vận động trung bình: 90-115 lần/ phút). Tuy nhiên, những khuyến cáo trên không dựa trên những nghiên cứu ngẫu nhiên có thực hiện việc kiểm soát tần số. Chỉ duy nhất 1 nghiên cứu đánh giá nhịp tim tối ưu trong RN. RACE II ngẫu nhiên chia nhóm 614 bệnh nhân với rung nhĩ vĩnh viễn và tần số thất lúc nghỉ ≥ 80 lần/phút khi thực hiện kiểm soát tần số không chặt chẽ (lenient rate control) (tần số tim lúc nghỉ <110 lần/phút) hay kiểm soát tần số chặt chẽ (nhịp tim lúc nghỉ <80 lần/phút và lúc vận động trung bình <110 lần/phút). Việc kiểm soát tần số không chặt chẽ không kém hơn so với việc kiểm soát tần số nghiêm ngặt liên quan đến tình trạng tiến triển bệnh tim mạch, tử vong tim mạch, triệu chứng, chất lượng cuộc sống, và tái cấu trúc tâm thất và tâm nhĩ.
Từ sau nghiên cứu RACE II, hiệp hội tim mạch Châu Âu khuyến cáo kiểm soát tần số không chặt chẽ được xem là lựa chọn đầu tiên cho những BN RN không triệu chứng, có triệu chứng nhẹ và chức năng thất trái bảo tồn. Kiểm soát nghiêm ngặt tần số là lựa chọn mức IIA (nhịp tim lúc nghỉ < 80 lần/phút) ở những bệnh nhân có triệu chứng, nặng, những bệnh cần tần số thấp hơn như hẹp van 2 lá, bệnh mạch vành, suy tim, áp dụng liệu pháp tái đồng bộ cơ tim bằng đặt máy tạo nhịp hai buồng thất …. (hình 6). Ở những BN kiểm soát chặt, sau khi đạt được tần số tim mục tiêu, cần theo dõi Holter 24 giờ để đánh giá độ an toàn.
Mặc dù có nhiều khuyến cáo, đánh giá lâm sàng trên từng cá nhân là điều quan trọng nhất (hình 7). Kiểm soát tần số đối với bất kì BN nào cũng cần cân nhắc trên mức độ và triệu chứng, dạng rung nhĩ (kịch phát, dai dẳng, hay vĩnh viễn), tuổi, tình trạng bệnh đi kèm, tình trạng suy tim hiện tại, những phương pháp điều trị trước đó, và đánh giá những yếu tố liên quan. Cần lưu ý rằng, tần số thất trong RN có thể cần phải nhanh hơn trong nhịp xoang, và tần số tim có thể phù hợp với BN này nhưng không phù hợp với BN khác
Hình 6. Lựa chọn chiến lược kiểm soáttần số chặt chẽ và không chặt chẽ.
Hình 7. Tối ưu hóa tần số trên từng bệnh nhân rung nhĩ
V.7 . Lưu ý và theo dõi:
Nếu chỉ ghi nhận nhịp tim lúc nghỉ và khi vận động là chưa đầy đủ. Kết quả của việc kiểm soát tần số thành công được đánh giá qua triệu chứng và điện tâm đồ, và đôi khi đòi hỏi bắt buộc theo dõi nhịp tim 24h (holter nhịp). Nhịp tim lúc nghỉ được chấp nhận là từ 60 – 80 lần/phút, nhịp tim lúc vận động trung bình từ 90 – 115 lần/phút. Nhịp tim trung bình trong 24giờ khoảng 80 lần/ phút. Nhịp tim tăng lên quá giới hạn trên khi gắng sức có thể gây nên giảm cung lượng tim.
Cần lưu ý đánh giá giảm tần số tim ở những trường hợp kiểm soát cấp tính, dùng thuốc phối hợp. Đáp ứng-liều khá nhạy với thuốc (giảm rất nhanh tần số thất so với ban đầu chỉ mới 1-2 liều đầu tiên, thường > 30% so với ban đầu), có khoảng RR trên ECG qua theo dõi kéo dài (RR ≥ 1 giây, tương ứng tần số ước lượng cho khoảng RR dài đó £60 l/p) mặc dù tần số tim chung cuộc có thể bình thường (hình 8), do đó cần giảm liều hoặc tạm ngưng thuốc, theo dõi sát nhịp tim và điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy (điện giải, thuốc phối hợp..).
Hình 8:Điện tâm đồ của BN hẹp hở van lá hậu thấp, RN nhanh khi vào viện (hình trên cùng),. BN được chíc digoxin 0,25 mg TM (hình trên cùng). Sau 2 h, ECG hầu như vẫn k thay đổi và được chính digoxin 0,25mg lần 2 (hình thù 2). Sau 6h, (ECG là hình thứ 3), đã có khoảng RR kéo dài > 1.6 giây nhưng không để ý (mũi tên), cho tiếp 0,25 mg digoxin. BN vô block AV cao độ (hình dưới cùng). Sau ngưng thuốc thì hết.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389