Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

Định nghĩa toàn cầu lần thứ III về nhồi máu cơ tim (P.4)

Ngày 14/04/2017 12:17 | Lượt xem: 1540

Phát hiện nhồi máu cơ tim bằng điện tâm đồ

       ĐTĐ là một trong những phương tiện được sử dụng để chẩn đoán cho các bệnh nhân nghi có NMCT, ĐTĐ nên được đo và đọc nhanh chóng (trong vòng 10 phút) ngay khi thăm khám. Cần tìm những thay đổi động học trên các sóng ĐTĐ trong các cơn NMCT cấp nên yêu cầu phải đo ĐTĐ nhiều lần, đặc biệt khi ĐTĐ đầu tiên không chẩn đoán ra. 

Nên đo nhiều lần cách nhau 15-30 phút trên những bệnh nhân có triệu chứng mà ĐTĐ đầu tiên không chẩn đoán được, hoặc nếu có thể nên đo ĐTĐ liên tục 12 chuyển đạo bằng máy vi tính. Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện lại sau một khoảng thời gian không triệu chứng là một chỉ định để tiếp tục theo dõi ĐTĐ. Những bệnh nhân có bất thường diễn tiến trên ĐTĐ, nên ghi lại ĐTĐ trước xuất viện để làm cơ sở so sánh lần sau. Những thay đổi cấp hoặc tiến triển trên đoạn ST-T hoặc sóng Q, nếu xuất hiện sẽ giúp bác sĩ biết được thời gian, đoạn động mạch vành liên quan đến nhồi máu, ước lượng vùng cơ tim có nguy cơ cũng như tiên lượng, và xác định được chiến lược điều trị.  Đoạn ST chênh xuống nhiều hơn hoặc T đảo trên nhiều chuyển đạo hoặc nhiều vùng dự đoán cho TMCBCT nhiều hơn hoặc một tiên lượng xấu hơn. Các dấu hiệu ĐTĐ khác liên quan đến TMCBCT cấp như rối loạn nhịp, chậm dẫn truyền trong thất hoặc nhĩ thất, giảm biên độ sóng R ở chuyển đạo trước tim. Kích thước của động mạch vành, sự phân bố các đoạn động mạch, mạch máu bàng hệ, vị trí, mức độ lan rộng và hẹp nặng của động mạch vành, và hoại tử cơ tim đã có trước đều có biểu hiện TMCBCT của ĐTĐ. Do đó, ĐTĐ lúc đến phòng khám nên được so sánh với những ĐTĐ trước đó, nếu có. Chỉ ĐTĐ không thôi thì không đủ để chẩn đoán TMCBCT hoặc NMCT cấp, do ST chênh cũng có thể thấy trong những trường hợp khác, như viêm màng ngoài tim cấp, phì đại thất trái, blốc nhánh trái, hội chứng Brugada, bệnh cơ tim phì đại, bệnh Takotsubo, hoặc tái cực sớm. Đoạn ST chênh mới lên kéo dài (ví dụ: >20 phút), đặc biệt khi có đi kèm ST chênh xuống soi gương, thường phản ánh tình trạng tắc mạch vành cấp đưa tới TMCBCT kèm hoại tử. Do vậy trong bệnh cơ tim không kèm BMV, sóng Q vẫn có thể có do sợi hóa cơ tim. Các bất thường trên ĐTĐ trong TMCBCT hoặc NMCT có thể biểu hiện trên đoạn PR, phức hợp QRS, đoạn ST hoặc sóng T. Biểu hiện sớm nhất của TMCBCT thường là thay đổi đặc hiệu của sóng T và đoạn ST. Biên độ sóng T cao hơn, đối xứng ít nhất ở hai chuyển đạo kề nhau là một dấu hiệu sớm trước khi có ST chênh lên. Sóng Q thoáng qua có thể thấy trong những cơn thiếu máu cục bộ cơ tim cấp hoặc trên bệnh nhân NMCT cấp có tái tưới máu thành công (hiếm khi). Bảng 3liệt kê tiêu chuẩn của ST-T để chẩn đoán TMCBCT cấp có hoặc không có NMCT. Điểm J được sử dụng để xác định mức độ thay đổi đoạn ST. Cần có điểm J chênh lên mới hoặc xem như mới ≥0.1 mV ở tất cả các chuyển đạo trừ V2 và V3. Ở đàn ông khỏe mạnh dưới 40 tuổi, điểm J có thể chênh lên tới 0.25 mV ở V2 hoặc V3, nhưng sẽ giảm hơn khi lớn tuổi hơn. Sự khác biệt về giới tính dẫn đến có điểm cắt khác cho phụ nữ, do có sự chênh lên của điểm J tại V2 và V3 trên phụ nữ khỏe mạnh điều này thì ít hơn ở đàn ông. “ Các chuyển đạo kề nhau” ám chỉ đến các nhóm chuyển đạo chẳng hạn như các chuyển đạo thành trước (V1-V6), các chuyển đạo thành dưới (II, III, aVF) hoặc chuyển đạo thành sau/mỏm (I, aVL). Các chuyển đạo bổ sung như V₃R và V4R phản ánh thành tự do của thất phải, V₇-V₉ là thành dưới-đáy. Tiêu chuẩn ở Bảng 3 đòi hỏi sự biến đổi về ST có mặt tối thiểu ở hai chuyển đạo kề nhau. Ví dụ, ST chênh lên ≥0.2mV ở V2 và ≥0.1 mV ở V1 thỏa mãn điều kiện bất thường ở hai chuyển đạo kề nhau trên người đàn ông >40 tuổi. Tuy nhiên, ST chênh lên ≥0.1 mV và <0.2 mV chỉ có ở V2-V3 trên đàn ông (hoặc <0.15 mV ở phụ nữ) có thể là một hình ảnh bình thường. Cần phải để ý rằng trong một vài trường hợp TMCBCT cấp có thể có ST thay đổi đủ tiêu chuẩn ở một chuyển đạo nhưng hơi ít hơn ở chuyển đạo liền kề. Thay đổi ST ít hơn hoặc T đảo không loại trừ đượcTMCBCT cấp hoặc NMCT đang tiến triển, vì chỉ đo một lần có thể bỏ sót sự thay đổi ĐTĐkhi được đo nhiều lần.

Bảng 3:  Các biểu hiện trênĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim cấp (không kèm dày thất trái hoặc LBBB)

ST chênh lên

ST chênh lên mới ở điểm J trên hai chuyển đạo kề nhau với điểm cắt ≥0.1 mV (1mm) ở tất cả các chuyển đạo trừ V2-V3. Nếu ở V2-V3 thì điểm cắt là ≥0.2 mV ở đàn ông ≥40 tuổi, ≥0.25 mV ở đàn ông <40 tuổi hoặc ≥0.15 mV ở phụ nữ.

ST chênh xuống và thay đổi sóng T

ST mới chênh xuống dạng nằm ngang hoặc dốc xuống ≥ 0.05 mV ở hai chuyển đạo kề nhau và/hoặc T đảo ≥0.1 mV ở hai chuyển đạo kề nhau với sóng R chiếm ưu thế hoặc tỉ lệ R/S >1.

ST chênh lên hoặc Q bệnh lý trên các chuyển đạo kề nhau đặc hiệu hơn ST chênh xuống ở cùng một vùng thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc hoại tử cơ tim. Các chuyển đạo bổ sung cũng như đoĐTĐnhiều lần nên được xem xét trên các bệnh nhân bị đau ngực do thiếu máu cục bộ cơ tim với ĐTĐđầu tiên chưa chẩn đoán được. Bằng chứng ĐTĐcủa thiếu máu cục bộ cơ tim gây ra do tắc nhánh mũ thường bị bỏ qua, nó dễ thấy nhất trên các chuyển đạo sau ngực ở liên sườn thứ 5 (V­7 cắt  đường nách sau, V8  cắt đường qua mỏm xương bả vai trái, V9 cắt bờ ngoài khối cơ cạnh cột sống bên trái). Cần phải ghi những chuyển đạo này khi trên lâm sàng nghĩ nhiều đến tắc cấp nhánh mũ (chẳng hạn ĐTĐlần đầu không thay đổi, hoặc đoạn ST chênh xuống ở V1-3).Ở chuyển đạo V7-V9 điểm cắt đoạn ST chênh lên được khuyến cáo lấy  0.05mV; độ đặc hiệu sẽ tăng lên khi lấy điểm cắt của ST chênh lên là ≥0.1 mV và nên sử dụng điểm này trên các bệnh nhân nam <40 tuổi. Đoạn ST chênh xuống ở các chuyển đạo V1-V3 có thể gợi ý cho thiếu máu cục bộ cơ tim của vùng thành dưới-đáy (nhồi máu thành sau), đặc biệt khi sóng T dương (tương đương với ST chênh lên), tuy nhiên dấu hiệu này không đặc hiệu.­­­­­^41-43 Trên các bệnh nhân nhồi máu thành dưới nghi ngời nhồi máu thất phải, nên đo các chuyển đạo trước tim phải như V3R và V4R, do ST chênh lên ≥0.05mV (≥0.1mV ở đàn ông <30 tuổi) cung cấp tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán.⁴²

       Trong cơn đau ngực cấp tính, hình ảnh giả bình thường của T đảo có trước có thể là dấu hiệu của TMCBCT cấp. Thuyên tắc phổi, các tổn thương nội sọ, rối loạn điện giải, hạ thân nhiệt, hoặc viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim cũng có thể gây ra bất thường ST-T và nên được đưa vào chẩn đoán phân biệt. Chẩn đoán NMCT sẽ khó khăn hơn nữa trong trường hợp có hiện diện của blốc nhánh trái.^44,45. Tuy nhiên, đoạn ST chênh lên phù hợp hoặc có ĐTĐcũ có thể giúp cho việc chẩn đoán NMTC trong các trường hợp này. Trên bệnh nhân có blốc nhánh phải, bất thường ST-T trên chuyển đạo V1-V3 thường gặp, gây khăn cho việc xác định sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trên các chuyển đạo này: tuy nhiên, khi có ST mới chênh lên hoặc thấy sóng Q, TMCBCT hay NMCT nên được xem xét.

Nhồi máu cơ tim cũ

       Như đã nêu trong Bảng 4, sóng Q hoặc phức hợp QS khi không có QRS là dấu bệnh lý của NMCT trước đó trên một bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim, dù có triệu chứng hay không .^{46, 47} Sóng Q xuất hiện ở một số chuyển đạo hoặc các chuyển đạo liền kề là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán NMCT cũ trênĐTĐ. Khi sóng Q đi kèm với ST chênh xuống hoặc thay đổi sóng T trên cùng một số chuyển đạo, khả năng NMCT tăng; chẳng hạn như sóng Q nhỏ ≥0.02 giây và <0.03 giây và sâu ≥0.1 mV gợi ý cho NMCT cũ nếu đi kèm với T đảo trên cùng một nhóm chuyển đạo. Các thuật toán mã hóa khác dùng để chẩn đoán xác định NMCT như Minnesota Code và WHO MONICA đã được dùng trong các nghiên cứu về dịch tễ và thử nghiệm lâm sàng.

Bảng 4 Thay đổi ĐTĐdo nhồi máu cơ tim cũ

Sóng Q ở chuyển đạo V2-V3 ≥ 0.02 giây hoặc phức hợp QS ở V2 và V3

Sóng Q ≥0.03 giây và sâu ≥0.1 mV hoặc phức hợp QS ở chuyển đạo I, II, aVL, aVF hoặc V4-V6 trên hai chuyển đạo bất kỳ của các nhóm chuyển đạo liền kề (I,aVL; V1-V6; II, III, aVF).a

Sóng R ≥0.04 giây ở V1-V2 và R/S ≥1 với sóng T dương ở cùng chuyển đạo khi không có bất thường về dẫn truyền

aTiêu chuẩn tương tự được dùng cho V7-V9

Nhồi máu cơ tim yên lặng

       Những  bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đo ĐTĐthường quy phát hiện sóng Q bệnh lý mới đủ tiêu chuẩn NMCT, hoặc phát hiện bằng chứng NMCT trong chẩn đoán hình ảnh tim, tổn thương này không liên quan trực tiếp tới thủ thuật tái tưới máu mạch vành, nên được gọi là “NMCT yên lặng”.^48-52 Trong các nghiên cứu, NMCT yên lặng có sóng Q chiếm 9-37% tất cả các trường hợp NMCT không gây tử vong và có liên quan tới việc tăng cao nguy cơ tử vong.^48,49 Lỗi đặt sai điện cực hay bị nhiễu có thể tạo thành hình ảnh sóng Q hoặc QS mới so với trước đó. Do đó, chẩn đoán NMCT yên lặng có sóng Q nên được khẳng định bằng cách đo lại ĐTĐvới đặt điện cực đặt chính xác, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh, và bằng cách tập trung hỏi về những triệu chứng TMCBCT cơ tim trước đó.

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Tin tức liên quan

Rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ và van 2 lá sinh học

MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 2)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

• Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

  Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

• Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

  Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

• Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

• Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

• Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng

Hỗ trợ khách hàng