Các yếu tố gây nhiễu trong chẩn đoán NMCT bằng ĐTĐ
Một phức bộ QS ở V1 là bình thường. Một sóng Q <0.03 giây và <25% biên độ sóng R ở chuyển đạo DIII là bình thường nếu trục thẳng đứng của QRS nằm giữa -30o và 0o.
Một sóng Q cũng có thể là bình thường ở aVL nếu trục thẳng đứng của QRS ở giữa 60˚ và 90˚. Sóng Q vách là những sóng Q nhỏ, không bệnh lý <0.03 giây và <25% biên độ sóng R trên các chuyển đạo I, aVL, aVF, và V4-V6. Hội chứng kích thích sớm, bệnh cơ tim hạn chế, dãn nở hoặc Takotsubo, amyloid tim, blốc nhánh trái, blốc phân nhánh trái trước, dày thất trái, dày thất phải, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, tâm phế cấp, hoặc tăng kali máu cũng có thể gây ra sóng Q hoặc QS mà không có NMCT. Những bất thường ĐTĐgiống như TMCBCT hoặc NMCT được ghi ở Bảng 5.
|
Bảng 5: Lỗi thường gặp trên ĐTĐtrong chẩn đoán nhồi máu cơ tim |
|
Dương tính giả |
|
· Khử cực sớm · Blốc nhánh trái · Hội chứng kích thích sớm · Các hội chứng có điểm J chênh lên, ví như hội chứng Brugada · Viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim · Thuyên tắc phổi · Xuất huyết dưới nhện · Rối loạn chuyển hóa như tăng kali máu · Bệnh cơ tim · Hoán vị chuyển đạo (lead transposition) · Viêm túi mật · Dấu hiệu hằng định ở người trẻ · Đặt sai điện cực ở các chuyển đạo trước tim · Thuốc chống trầm cảm ba vòng hoặc thuốc chữa loạn thần phenothiazine |
|
Âmtính giả |
|
· NMCT cũ có sóng Q và hoặc ST chênh lên hằng định · Tạo nhịp thất phải |
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập đóng vai trò quan trọng trên những bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bị NMCT, tuy nhiên phần này chỉ quan tâm tới vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong việc chẩn đoán và nêu ra những đặc điểm trong NMCT. Nguyên lý cơ bản là khi giảm tưới máu và thiếu máu cục bộ cơ tim một vùng cơ tim sẽ dẫn tới hàng loạt biến cố, bao gồm rối loạn chức năng cơ tim, chết tế bào, tạo thành sẹo bởi mô sợi. Vì thế các thông số hình ảnh học quan trọng là tưới máu, sự sống còn cơ tim, độ dày cơ tim, sự dày lên, chuyển động và tác động của mô sẹo dưới tác động của từ trường hoặc chất cản quang. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường dùng trong NMCT cấp và mãn gồm siêu âm, ghi phóng xạ hạt nhân buồng thất, xạ kí tưới máu cơ tim (MPS), sử dụng chụp cắtlớp điện toán phát xạ photon đơn dòng (SPECT ), và chụp cộng hưởng từ (MRI).
Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) và chụp cắt lớp điện toán (CT) ít được sử dụng hơn. Người ta thấy có sự giao thoa đáng kể trong khả năng chẩn đoán của các phương tiện trên, và mỗi phương tiện ít nhiều đều có thể đánh giá sống còn, tưới máu và chức năng cơ tim. Chỉ duy nhất chụp phóng xạ hạt nhân cung cấp hình ảnh trực tiếp vùng cơ tim còn sống do đặc tính của chất đánh dấu dùng để theo dõi. Các kỹ thuật khác đánh giá gián tiếp sống còn cơ tim, chẳng hạn như đáp ứng của co bóp cơ tim với dobutamine trên siêu âm hoặc tìm xơ hóa cơ tim bằng cộng hưởng từ.
Siêu âm tim.
Thế mạnh của siêu âm tim là khả năng đánh giá được cấu trúc và chức năng của tim, cụ thể là độ dày cơ tim, sự dày lên và chuyển động các thành tim. Siêu âm tim dùng chất cản âm có thể làm cải thiện hình ảnh bờ nội mạc tim và có thể dùng để đánh giá tưới máu cơ tim và tắc mạch máu nhỏ. Siêu âm Doppler mô cho phép đánh giá chức năng của từng vùng hay toàn bộ cơ tim. Các chất cản âm theo đường tĩnh mạch đã và đang được phát triển để nhắm tới những thay đổi đặc biệt ở mức độ phân tử, tuy nhiên những kỹ thuật này vẫn chưa được áp dụng trong NMCT.54
Hình ảnh phóng xạ hạt nhân.
Các chất đánh dấu phóng xạ hạt nhân cho phép thấy được hình ảnh trực tiếp cơ tim còn sống, bao gồm chất đánh dấu SPECT thallium-201, technetium-99m MIBI và tetrofosmin và chất đánh dấu PET F-2-fluorodeoxyglucose (FDG) and rubidium-82 .18,52. Thế mạnh của kỹ thuật SPECT: là phương pháp phổ biến duy nhất trực tiếp đánh giá sự sống còn, mặc dù độ phân giải hình ảnh khá thấp gây bất lợi cho việc chẩn đoán vùng NMCT có diện tích nhỏ. Thông thường hóa chất phóng xạ SPECT cũng là chất đánh dấu tưới máu cơ tim, do đó kỹ thuật này có thể xác định được vùng NMCT và bất thường về tưới máu. Xạ hình tưới máu cơ tim có gắn cổng ĐTĐ đi kèm cho ra những hình ảnh đáng tin cậy về vận động của cơ tim, độ dày và toàn bộ chức năng tim. Các kỹ thuật hạt nhân tiên tiến hơn có thể đánh giá NMCT bao gồm hình ảnh phân bố hệ thần kinh giao cảm khi sử dụng iodine-123-labelled meta-iodo-benzylguanidine (mIBG),55 hình ảnh kích hoạt metalloproteinase ma trận (matrix metalloproteinmase) trong tái cấu trúc thất,56,57 và đánh giá chính xác chuyển hóa cơ tim.58
Chụp cộng hưởng từ (MRI).
Chụp MRI tim mạch có độ tương phản mô cao nên phương pháp này đánh giá chính xác chức năng cơ tim, MRI cũng có khả năng tương tự như siêu âm tim trong trường hợp theo dõi NMCT cấp. Các chất cản từ có thể dùng để đánh giá tưới máu cơ tim và hiện tượng tăng khoảng cách gian bào liên quan tới xơ hóa có trong NMCT cũ. Các kỹ thuật trên đã được dùng trong NMCT cấp,59, 60 và khi dùng các chất cản từ thì muộn có thể thấy hình ảnh của xơ hóa cơ tim thậm chí có thể phát hiện các vùng nhỏ NMCT dưới nội mạc. MRI cũng có giá trị trong việc xác định các bệnh cơ tim tương tự như NMCT, chẳng hạn như viêm cơ tim.61
Chụp cắt lớp điện toán.
Đầu tiên, khi cơ tim bị nhồi máu có thể thấy một vùng khu trú giảm độ tập trung ở thất trái, - hình ảnh sau này cho thấy tăng độ tập trung, giống như chụp MRI bằng gadolinium trễ.62 Dấu hiệu này có ý nghĩa lâm sàng do bệnh nhân có thể được làm CT có cản quang khi nghi ngờ thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ - các trường hợp mà triệu chứng lâm sàng lẫn lộn với triệu chứng của NMCT cấp - nhưng các kỹ thuật trên không được sử dụng thường quy. Tương tự, đánh giá tưới máu cơ tim bằng CT khả thi về mặt kỹ thuật nhưng vẫn chưa được công nhận.
Áp dụng hình ảnh học trong NMCT cấp.
Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể được dùng trong chẩn đoán NMCT cấp vì khả năng phát hiện vùng vận động bất thường hoặc mất hình ảnh cơ tim còn sống khi có tăng trị số men tim. Ở những bệnh nhân có nguyên nhân gây TMCBCT, vì lý do nào đó mà chưa đo được men tim hoặc men tim bình thường, nhưng phát hiện mới mất hình ảnh cơ tim còn sống sẽ đủ điều kiện chẩn đoán NMCT. Chức năng và sống còn cơ tim bình thường có giá trị tiên đoán âm rất cao và gần như loại trừ được NMCT cấp.63 Do đó, chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích trong quy trình chẩn đoán sớm và áp dụng cho các bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT xuất viện. Tuy nhiên, nếu men tim được đo ở thời điểm thích hợp và có trị số bình thường, điều này sẽ loại trừ NMCT cấp và tiêu chuẩn men tim sẽ ưu tiên hơn tiêu chuẩn về hình ảnh học.
Bất thường vận động vùng, sự dày lên của cơ tim có thể do NMCT cấp hoặc do một hay nhiều nguyên nhân khác bao gồm NMCT cũ, TMCBCT cấp, cơ tim choáng váng hoặc ngủ đông. Những bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim như bệnh cơ tim và các bệnh lý viêm hoặc thâm nhiễm cũng có thể dẫn tới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc bất thường chức năng một vùng cơ tim. Do đó, giá trị tiên đoán chẩn đoán dương của hình ảnh học cho NMCT không cao, trừ khi các bệnh nói trên đã được loại trừ, và trừ khi phát hiện được một bất thường mới hoặc xem như mới xuất hiện trong bệnh cảnh có những đặc điểm khác của NMCT cấp.
Siêu âm tim giúp đánh giá các nguyên nhân đau ngực cấp không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim, như viêm màng ngoài tim, bệnh van tim, bệnh cơ tim, thuyên tắc phổi hoặc bóc tách động mạch chủ.53 Đây là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh đầu tay để chẩn đoán các biến chứng của NMCT cấp, bao gồm vỡ vách tự do, thông liên thất cấp, hở van hai lá thứ phát do đứt hoặc thiếu máu cục bộ cơ nhú.
Hình ảnh phóng xạ hạt nhân cũng có thể được sử dụng để xác định lượng cơ tim được cứu sống bằng tái tưới máu cấp.64 Chất đánh dấu được tiêm vào cơ thể lúc mới tới khám, việc chụp sẽ thực hiện sau khi thủ thuật tái tưới máu kết thúc, hình ảnh sẽ giúp cho ta định lượng các vùng cơ tim có nguy cơ. Trước khi xuất viện, chất đánh dấu sẽ được tiêm lần hai để xác định lần cuối kích thước vùng nhồi máu, và sự khác biệt giữa hai hình ảnh tương ứng cho vùng cơ tim được cứu sống.
Áp dụng chẩn đoán hình ảnh trong NMCT nhập viện trễ.
Trường hợp nghi ngờ NMCT nhưng bệnh nhân đến khám trễ, siêu âm phát hiện bất thường vận động vùng, mỏng đi hoặc sẹo là bằng chứng của NMCT cũ, sau khi đã loại trừ các bệnh không do thiếu máu cục bộ cơ tim. Kỹ thuật chụp MRI bằng gadolinium có độ phân giải và chuyên biệt cao có thể xác định xơ hóa cơ tim khiến cho nó trở thành một kỹ thuật rất giá trị. Cụ thể hơn, khả năng phân biệt giữa xơ hóa dưới nội mạc và những kiểu xơ hóa khác nên có thể thấy sự khác biệt giữa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ cơ tim và các bất thường cơ tim khác. Các kỹ thuật hình ảnh cũng được sử dụng để phân tầng nguy cơ sau chẩn đoán xác định NMCT. Việc xác định TMCBCT và hoặc có rối loạn chức năng thất hiện tại hoặc lâu dài sẽ có một dự báo chính xác kết quả sau này.
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim do PCI (NMCT loại 4).
Trong khi bơm bóng làm PCI thường gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim thoáng qua, có thể có đau ngực hoặc không hoặc thay đổi ST-T. Tổn thương cơ tim kèm hoại tử có thể do các biến cố xảy ra quanh thủ thuật - đơn độc hoặc phối hợp – như bóc tách mạch vành, tắc nhánh lớn hoặc một nhánh bên, mất dòng chảy của mạch máu bàng hệ, dòng chảy chậm hoặc không tái tưới máu, thuyên tắc đoạn xa hoặc tắc các vi mạch.Thuyên tắc do huyết khối trong lòng mạch hoặc các mảnh vỡ của mảng xơ vữa có lẽ không ngăn ngừa được, mặc dù đã sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu và cả dụng cụ hút hoặc bảo vệ. Các tác nhân trên gây ra viêm từng điểm nhỏ cơ tim xung quanh vùng hoại tử. Các vùng hoại tử cơ tim mới sau PCI đã được chứng minh bằng MRI.
Biến cố tổn thương tế bào cơ tim kèm hoại tử có liên quan tới thủ thuật có thể được phát hiện bằng đo men tim trước thủ thuật, lặp lại sau 3 – 6 giờ sau đó, nếu cần có thể lặp lại 12 giờ sau. Tăng trị số men tim chỉ có thể được xem như tổn thương cơ tim do thủ thuật nếu trị số cTn trước thủ thuật trong giới hạn bình thường (<99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc nếu các trị số ổn định hoặc tiếp tục giảm.67,68 Trên các bệnh nhân có trị số bình thường trước thủ thuật, việc tăng trị số men tim trên 99% bách phân vị của giới hạn trên là một dấu hiệu của tổn thương cơ tim có liên quan tới thủ thuật. Trong các nghiên cứu trước đây, trị số men tim tăng sau thủ thuật, đặc biệt là CKMB, có liên quan tới dự hậu xấu.69,70 Tuy nhiên, nếu nồng độ cTn bình thường trước PCI và trở nên bất thường sau thủ thuật, ngưỡng trên 99% bách phân vị của giới hạn trên - cho thấy một tiên lượng xấu – điều này vẫn chưa được xác định rõ ràng, và vẫn còn tranh cãi liệu có một ngưỡng như thế tồn tại hay không. Nếu chỉ duy nhất một trị số cTn nền tăng thì khó có thể xác định liệu việc tăng đó do thủ thuật hay là tăng do nguyên nhân đầu tiên. Trong trường hợp này, có vẻ như tiên lượng sẽ được xác định chủ yếu dựa vào mức cTn trước thủ thuật.71 Các mối liên hệ trên sẽ còn phức tạp hơn nữa khi dùng các mẫu thử troponin mới có độ phân giải cao.70
Ở những bệnh nhân được làm PCI có mức nền cTn bình thường (≤99% bách phân vị của giới hạn trên), việc cTn tăng > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất hiện trong vòng 48 giờ sau thủ thuật – kèm theo một trong những triệu chứng sau(i) bằng chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài (≥20 phút) biểu hiện bằng đau ngực kéo dài, hoặc (ii) thay đổi ST thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc sóng Q bệnh lý mới, hoặc (iii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy một biến chứng làm giới hạn dòng chảy, như mất sự thông thương của một nhánh bên, dòng chảy chậm liên tục hoặc không tái lậpdòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện– được định nghĩa là NMCT do PCI (loại 4a). Ngưỡng của trị số cTn >5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên được lựa chọn, dựa vào đánh giá lâm sàng và ảnh hưởng đến xã hội về định danh NMCT sau thủ thuật. Khi một trị số cTn ≤ 5 x 99% bách phân vị của giới hạn trên sau PCI và trị số cTn bình thường trước PCI – hoặc khi trị số cTn > 5 x 99% bách phân vị của giới hạn và không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng, chụp mạch vành và chẩn đoàn hình ảnh - cụm từ “tổn thương cơ tim” nên được sử dụng.
Nếu trị số nền của cTn tăng và đã ổn định hoặc đang hạ, sau đó cần phải có men tăng >20% mới có thể chẩn đoán NMCT loại 4a, cũng như tái nhồi máu. Các dữ kiện gần đây gợi ý rằng khi PCI được thực hiện trễ sau NMCT, ở thời điểm nồng độ men tim đang giảm hoặc về mức bình thường và sau đó có sự tăng lại trị số men tim, điều này có thể có một số ý nghĩa về lâu dài. Tuy nhiên, cần thêm các dữ kiện để khẳng định vấn đề này.73
Một phân nhóm phụ của NMCT do PCI là huyết khối trong stent, được phát hiện khi chụp mạch vành và hoặc mổ tử thi và có sự tăng và hoặc giảm trị số của cTn > 99% bách phân vị của giới hạn trên (định nghĩa như NMCT loại 4b). Để phân tầng tần suất huyết khối trong stent liên quan với thời điểm làm PCI, Hiệp Hội Nghiên Cứu Hàn Lâm (Academic Research Consortium) đề nghị một phân loại tạm thời như “sớm” (0 – 30 ngày), “trễ” (31 ngày tới 1 năm) và “rất trễ” (>1 năm) để phân biệt tần suất khác nhau của nhiều loại bệnh lý xảy ra sau can thiệp.74 NMCT thỉnh thoảng xảy ra trong bệnh cảnh lâm sàng có vẻ như huyết khối trong stent: tuy nhiên, khi chụp mạch vành ghi nhận hẹp lại trong stent mà không có bằng chứng của huyết khối (xem thêm phần các thử nghiệm lâm sàng).
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim do BCĐMV (NMCT loại 5)
Trong khi mổ bắc cầu, nhiều yếu tố có thể gây tổn thương kèm hoại tử cơ tim sau phẫu thuật. Bao gồm các chấn thương cơ tim trực tiếp từ (i) chỗ khâu hay thao tác trên tim, (ii) bóc tách mạch vành, (iii) thiếu máu cục bộ cơ tim toàn thể hay cục bộ do bảo vệ tim trong phẫu thuật không phù hợp, (iv) biến cố vi mạch vành do tái tưới máu, (v) tổn thương cơ tim do các gốc tự do,hoặc (iv) tái tưới máu thất bại tại vùng cơ tim không thể làm cầu nối.75-77 Các nghiên cứu MRI gợi ý hầu hết các hoại tử trong trường hợp này không tập trung mà lan tỏa và nằm dưới nội tâm mạc.78
Trên các bệnh nhân có trị số men tim bình thường trước phẫu thuật, sau BCĐMV nếu có tăng men tim đều có hoại tử cơ tim, và nhấn mạnh rằng mức độ tăng men tim hầu như có liên quan tới một dự hậu xấu. Điều này đã được chứng minh trên các thử nghiệm lâm sàng sử dụng CKMB, khi tăng trên 5, 10 và 20 lần giới hạn trên sau BCĐMV, dự hậu tương tự đã được ghi nhận nếu trị số cTn tăng gấp bốn hoặc gấp năm.79-83
Khác với tiên lượng, rất ít y văn nói về việc sử dụng chất chỉ điểm sinh học để định nghĩa NMCT liên quan tới biến cố nguyên phát ở cầu nối hoặc mạch vành trong BCĐMV. Hơn nữa, khi trị số nền của cTn đã tăng (>99% bách phân vị của giới hạn trên), trị số cao hơn của men tim được thấy sau BCĐMV. Do đó, không thể chỉ dùng một tiêu chuẩn men tim để chẩn đoán NMCT trong trường hợp này. Với quan điểm khi bệnh nhân có men tim tăng đáng kể sẽ có ảnh hưởng xấu về sống còn, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu đề nghị (bằng quy ước đồng thuận) khi giá trị cTn > 10 x 99% bách phân vị của giới hạn trên xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu sau BCĐMV trên bệnh nhân có một trị số nền cTn bình thường (<99% bách phân vị của giới hạn trên). Hơn nữa, một trong những điều sau nên được xem xét như chẩn đoán NMCT do BCĐMV (loại 5): (i) sóng Q bệnh lý mới hoặc blốc nhánh trái mới, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn mới của cầu nối hoặc mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới có bất thường vận động vùng. Sự phóng thích men tim sẽ cao hơn khá nhiều sau BCĐMV kèm thay van so với chỉ làm BCĐMV, BCĐMV có ngưng tim sẽ cao hơn không ngưng tim.84 Ngưỡng nêu trên sẽ cao hơn trong trường hợp mổ bắc cầu có tuần hoàn ngoài cơ thể. Tương tự như PCI, các nguyên tắc hiện tại từ định nghĩa quốc tế về NMCT nên được áp dụng cho định nghĩa của NMCT sau phẫu thuật sau 48 giờ.
Đánh giá NMCT trên các bệnh nhân có các thủ thuật tim mạch khác.
Các bất thường ST-T mới rất thường thấy trên các bệnh nhân phẫu thuật tim. Khi sóng Q bệnh lý mới xuất hiện trên các vùng khác nhau so với các vùng đã được xác định trước phẫu thuật, NMCT (loại 1 hoặc 2) nên được xem xét, đặc biệt nếu có liên quan tới việc tăng trị số men tim, rối loạn vận động vùng mới hoặc rối loạn huyết động.
Các thủ thuật mới như tạo hình van động mạch chủ bằng thông tim (transcatheter aortic-valve implantation (TAVI) hoặc kẹp van hai lá có thể gây ra tổn thương kèm hoại tử cơ tim, cả hai đều do chấn thương trực tiếp cơ tim và tạo ra thiếu máu cục bộ cơ tim hậu quả của tắc hoặc thuyên tắc mạch vành. Cũng có vẻ như BCĐMV, trị số men tim tăng càng cao thì tiên lượng càng xấu – nhưng các dữ liệu về điều này vẫn chưa có.
Các tiêu chuẩn cải biên cũng đã được đề xuất cho việc chẩn đoán NMCT sau thủ thuật tạo hình van động mạch chủ trước 72 giờ. Tuy nhiên, vì có quá ít chứng cớ, nên có vẻ như hợp lý khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT do thủ thuật như tiêu chuẩn đã nói ở trên với BCĐMV.
Cắt đốt trong điều trị rối loạn nhịp đòi hỏi phải kiểm soát tổn thương kèm hoại tử cơ tim, bằng cách đốt nóng hoặc làm lạnh mô. Mức độ của tổn thương cơ tim kèm hoại tử có thể được đánh giá bằng định lượng cTn: Tuy nhiên, nếu tăng cTn trong trường hợp này không nên gọi là NMCT.
Nhồi máu cơ tim do các thủ thuật ngoài tim.
NMCT sau phẫu thuật là biến chứng mạch máu hậu phẫu thường gặp nhất trong các cuộc phẫu thuật lớn không liên quan tới tim và có tiên lượng xấu.86, 87 Hầu hết bệnh nhân có NMCT sau phẫu thuật không có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Tuy nhiên, NMCT hậu phẫu không có triệu chứng cũng có tỷ lệ tử vong sau 30 ngày cao như NMCT hậu phẫu có triệu chứng.86 Do đó đề nghị nên theo dõi men tim thường quy trên các bệnh nhân có nguy cơ cao, cả trước và sau phẫu thuật lớn từ 48-72 giờ. Các mẫu thử men troponin có độ nhạy cao sau phẫu thuật cho thấy 45% bệnh nhân có trị số lớn hơn 99% bách phân vị của giới hạn trên và 22% tăng và chỉ có một mẫu có hiệu giá chỉ điểm hoại tử cơ tim đang tiến triển. 88 Những nghiên cứu trên bệnh nhân có phẫu thuật lớn ngoài tim đều ủng hộ mạnh mẽ nguyên nhân NMCT sau mổ là do sự mất cân bằng kéo dài giữa cán cân cung-cầu oxy của cơ tim, xảy ra trên bệnh nhân đã có BMV từ trước.88,89 Cùng với việc tăng và hoặc giảm trị số cTn, điều này cho thấy đây là NMCT loại 2. Tuy nhiên, một nghiên cứu giải phẫu bệnh trên những bệnh nhân tử vong do NMCT hậu phẫu cho thấy vỡ mảng xơ vữa và ngưng tập tiểu cầu, dẫn tới hình thành huyết khối, ở gần nửa các trường hợp91: nói một cách khác, đây là NMCT loại 1. Cần khảo sát và đánh giá kỹ lâm sàng vì có những phương pháp điều trị khác nhau mỗi thể loại.
Nhồi máu cơ tim ở khoa săn sóc đặc biệt
Hiện tượng tăng trị số cTn thường thấy trên các bệnh nhân nằm khoa săn sóc đặc biệt và nó có một tiên lượng xấu bất kể tình trạng bệnh nền của bệnh nhân. 92, 93 Một vài trường hợp tăng men tim có thể phản ánh NMCT loại 2 do BMV có sẵn và tăng nhu cầu oxy cơ tim.94 Các bệnh nhân khác cũng tăng men tim do tổn thương kèm hoại tử cơ tim do ảnh hưởng catecholamine hoặc độc chất tạo thành từ vòng tuần hoàn. Hơn nữa, trên vài bệnh nhân, NMCT loại 1 có thể xảy ra. Nó thường đưa ra một thách thức cho người làm lâm sàng đang chăm sóc bệnh nhân nặng có suy một hay nhiều cơ quan để đưa ra quyết định điều trị chính xác khi bệnh nhân có trị số cTn tăng. Khi bệnh nhân hồi phục sau cơn nguy kịch, nên xem xét lâm sàng liệu có chỉ định khảo sát tiếp – và tới mức nào BMV và các bệnh về cấu trúc tim.
Nhồi máu cơ tim tái diễn.
“Sự cố NMCT” được định nghĩa là cơn NMCT đầu tiên của bệnh nhân. Khi các triệu chứng NMCT xảy ra trong 28 ngày đầu sau biến cố đầu tiên, nó không được xem như một biến cố mới vì mục đích dịch tễ học. Nếu các dấu hiệu của NMCT xuất hiện sau ngày 28 tính từ sự cố đầu tiên, được xem như là NMCT tái diễn. 3
Tái nhồi máu.
Cụm từ “tái nhồi máu” được sử dùng để chỉ NMCT cấp xảy ra trong vòng 28 ngày của cơn NMCT đầu tiên hoặc NMCT tái diễn. ĐTĐ của bệnh nhân nghi ngờ tái nhồi máu sau cơn NMCT đầu tiên có thể bị nhiễu do thay đổi của cơn NMCT ban đầu. Tái nhồi máu nên được xem xét khi ST chênh lên lại ≥0.01mV, hoặc sóng Q bệnh lý mới xuất hiện, trên ít nhất hai chuyển đạo kề nhau, đặc biệt khi có liên quan tới các triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài từ 20 phút hoặc lâu hơn. Tuy nhiên, ST chênh lên lại cũng được thấy trong trường hợp dọa vỡ vách tim vì vậy nên làm thêm các biện pháp chẩn đoán khác. ST chênh xuống hoặc blốc nhánh trái đơn độc là các dấu hiệu không đặc hiệu và không nên được dùng để chẩn đoán tái nhồi máu.
Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ tái nhồi máu sau lần NMCT đầu tiên cần thử cTn ngay. Một mẫu thử men tim lần hai nên lấy từ 3-6 giờ sau. Nếu nồng độ mẫu thử cTn ở thời điểm nghi ngờ tái nhồi máu tăng nhưng ổn định hay đang giảm thì mẫu thứ hai đòi hỏi tăng từ 20% trở lên mới chẩn đoán tái nhồi máu. Nếu nồng độ cTn mẫu đầu tiên bình thường sẽ áp dụng tiêu chuẩn NMCT mới.
Tổn thương hay nhồi máu cơ tim liên quan với suy tim.
Tùy thuộc vào mẫu thử, trị số cTn tăng từ đủ ngưỡng tới cao hơn ngưỡng cho thấy có tổn thương kèm hoại tử cơ tim trên các bệnh nhân suy tim.96 Sử dụng các mẫu thử cTn có độ nhạy cao ở những bệnh nhân này hầu hết sẽ có tăng rõ rệt trị số cTn trên 99% bách phân vị của giới hạn trên, đặc biệt trên những bệnh nhân bị suy tim nặng, ví như suy tim mất bù cấp.
NMCT loại 1 là một nguyên nhân quan trọng gây suy tim mất bù cấp, điều này luôn được xem xét trong bệnh cảnh của một cơn suy tim cấp có tăng trị số cTn đơn độc. Tuy nhiên, ngoài cơ chế gây NMCT loại 1 có nhiều cơ chế khác đã được đề xuất để giải thích cho việc tăng nồng đô cTn từ vừa đến giới hạn bệnh lý trên các bệnh nhân suy tim không do thiếu máu cục bộ cơ tim cơ tim .96, 97 Ví dụ như NMCT loại 2 có thể do tăng áp lực gian bào, nghẽn các nhánh nhỏ của động mạch vành, rối loạn chức năng nội mạc, thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc tụt huyết áp. Ngoài NMCT loại 1 hoặc 2, chết chương trình của tế bào cơ tim do căng thành tim đã được chứng minh trên thực nghiệm. Viêm nhiễm trực tiếp gây độc tế bào, các hóc môn thần kinh trong hệ tuần hoàn, các quá trình thâm nhiễm, cũng như viêm cơ tim và bệnh Takostubo, có thể biểu hiện kết hợp suy tim và trị số cTn bất thường.
Trên những bệnh nhân suy tim, khi có men tim tăng việc chẩn đoán NMCT sẽ phức tạp; người ta thấy rằng sự hiện diện, mức độ tăng và thời gian tăng kéo dài của cTn trong suy tim ngày càng được xem như là một yếu tố đại diện độc lập cho dự hậu xấu cả hội chứng suy tim cấp lẫn mạn, bất kể cơ chế nào, do đó không nên xem như là “dương tính giả”.
Trong bệnh cảnh một cơn suy tim cấp mất bù, men Troponin T hoặc I nên luôn được lấy kịp thời và đo ĐTĐ, với mục đích để xác định hay loại trừ nguyên nhân NMCT loại 1 gây suy tim . Trong trường hợp này, tăng trị số men tim nên được xem như rất nghi ngờ NMCT loại 1 nếu có men tim tăng hoặc giảm rõ rệt, hoặc người bệnh có triệu chứng TMCBCT, thay đổi triệu chứng TMCBCT mới trênĐTĐhoặc mất chức năng cơ tim trên các test không xâm lấn. Trong một vài trường hợp giải phẫu của mạch vành đã có từ trước; nó sẽ giúp giải thích kết quả troponin bất thường. Nếu mạch vành bình thường, NMCT loại 2 hoặc cơ chế phóng thích troponin không do mạch vành cũng có thể xảy ra.
Mặt khác, khi giải phẫu của mạch vành chưa được xác định, nếu chỉ có một giá trị cTn cao trên 99% bách phân vị cũng chưa đủ để chẩn đoán NMCT cấp do BMV, hoặc cũng không xác định được cơ chế gây ra trị số bất thường của cTn. Trong tình huống này, cần có nhiều thông tin hơn như xem xét tưới máu cơ tim, chụp mạch vành hoặc MRI để hiểu rõ hơn về nguyên nhân gây bất thường trị số cTn. Tuy nhiên, cũng có thể khó khăn trong việc xác định nguyên nhân bất thường của men cTn, ngay cả khi đã thực hiện các khảo sát trên.
Ứng dụng chẩn đoán NMCT trong các thử nghiệm lâm sàng và các chương trình kiểm soát chất lượng.
Trong các thử nghiệm lâm sàng, NMCT có thể là tiêu chí lọc bệnh hoặc tiêu chí kết quả. Một định nghĩa quốc tế về NMCT sẽ mang lại nhiều lợi ích cho các nghiên cứu lâm sàng, vì nó đưa ra cách tiếp cận đã được chuẩn hóa để giải thích và so sánh kết quả giữa các cuộc thử nghiệm khác nhau. Định nghĩa của NMCT như một tiêu chí lọc bệnh, chẳng hạn như NMCT loại 1 mà không phải NMCT loại 2, sẽ xác định những đặc điểm của bệnh nhân trong thử nghiệm. Đôi khi NMCT xảy ra lúc chụp mạch vành, tái hẹp, duy nhất chỉ chụp mạch vành mới có thể giải thích được.99, 100 Loại NMCT do PCI này có thể được đánh giá như một “NMCT loại 4c”, định nghĩa hẹp ≥50% trên hình ảnh chụp mạch vành hoặc tổn thương phức tạp đi kèm với một sự tăng và hoặc giảm trị số cTn >99% bách phân vị của giới hạn trên và không có kèm bất kỳ tổn thương nặng hơn về hẹp mạch vành nào sau đây: (i) sau bung stent đầu tiên thành công hoặc (ii) dãn của một đoạn hẹp mạch vành sau nong bằng bóng (<50%).
Trong các cuộc điều tra gần đây, nhiều định nghĩa NMCT khác nhau đã được sử dụng trong tiêu chí chính của các nghiên cứu lâm sàng, do đó có nhiều khó khăn trong việc so sánh và khái quát hóa giữa các thử nghiệm. Khi có sự thống nhất giữa các nhà điều tra và các chuyên gia, về một định nghĩa của NMCT được dùng như là tiêu chí cuối trong các cuộc nghiên cứu lâm sàng sẽ rất giá trị. Việc điều chỉnh định nghĩa theo một nghiên cứu lâm sàng cụ thể có thể là thích hợp trong vài trường hợp và nên có một lập luận vững chắc. Dù sao đi nữa, các nhà nghiên cứu nên bảo đảm một nghiên cứu cung cấp dữ liệu đầy đủ về các loại NMCT khác nhau và bao gồm ngưỡng quyết định của 99% bách phân vị giới hạn trên dựa theo men Troponin hoặc loại men tim khác được sử dụng. Các bội số của 99% bách phân vị của giới hạn trên được biểu thị ở bảng 6. Điều này làm cho thuận tiện hơn trong việc so sánh giữa các cuộc nghiên cứu hoặc trong phân tích gộp.
|
Bảng 6: Bảng trong nghiên cứu lâm sàng các loại NMCT dựa theo bội số của 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo loại men tim được sử dụng |
|||||||
|
Bội số x99% |
NMCT loại 1 Nguyên phát |
NMCT loại 2 Thứ phát |
NMCT loại 3 a Tử vong |
NMCT loại 4a PCI |
NMCT loại 4b Huyết khối trong stent |
NMCT loại 4c Tái hẹp |
NMCT loại 5 CABG |
|
1-3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
3-5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
5-10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
>10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng |
|
|
|
|
|
|
|
|
NMCT= Nhồi máu cơ tim, PCI= can thiệp mạch vành qua da, CABG= mổ bắc cầu mạch vành aTrị số men tim không có do tử vong trước khi kịp lấy mẫu máu (vùng xanh) bTái hẹp được định nghĩa khi hẹp ≥50% trên chụp mạch vành hoặc tổn thương phức tạp đi kèm với tăng và hoặc/giảm trị số cTn >99% bách phân vị của giới hạn trên và không có kèm bất kỳ tổn thương nặng hơn về hẹp mạch vành nào sau đây: (i) sau bung stent đầu tiên thành công hoặc (ii) dãn của một đoạn hẹp mạch vành sau nong bằng bóng (<50%). |
|||||||
Do có thể được dùng các mẫu thử khác nhau, bao gồm các mẫu thử mới hơn, có độ nhạy cao hơn được sử dụng trong các nghiên cứu lớn đa trung tâm, sử dụng thống nhất mức 99% bách phân vị của giới hạn trên nên được thực hiện. Điều này sẽ không làm cân đốitoàn bộ các giá trị troponin giữa các mẫu thử khác nhau, nhưng nó sẽ cải thiện sự đồng nhất của kết quả. Trên các bệnh nhân được làm thủ thuật tim mạch, tần suất bị NMCT có thể là thước đo đánh giá chất lượng, miễn là có một định nghĩa thống nhất được các trung tâm tham gia vào chương trình kiểm soát chất lượng sử dụng. Để đạt hiệu quả và tránh sự thiên lệch, việc đánh giá này sẽ đòi hỏi phát triển một mô hình điều phối các kết quả các mẫu thử cTn khác nhau về nhiều mặt.
Những liên quan trong chính sách cộng đồng của việc điều chỉnh định nghĩa NMCT
Việc xem xét lại định nghĩa của NMCT có một vài mối liên quan tới cá nhân nói riêng cũng như xã hội nói chung. Một chẩn đoán mập mờ hoặc rõ ràng đều là cơ sở để đưa ra lời khuyên cần làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán, thay đổi lối sống, điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân. Việc tính gộp các bệnh nhân có cùng một chẩn đoán là cơ sở lên kế hoạch chăm sóc sức khỏe và điều phối tài nguyên.
Một trong những mục tiêu của thực hành lâm sàng tốt là đạt được một chẩn đoán chắc chắn và cụ thể, điều này được hỗ trợ bằng kiến thức khoa học hiện có. Việc tiếp cận với định nghĩa NMCT được vạch ra trong văn bản này thỏa mãn mục tiêu đó. Nói chung, khái niệm về cụm từ “nhồi máu cơ tim” vẫn không thay đổi, mặc dù các phương tiện chẩn đoán mới và nhạy hơn đã phát triển để chẩn đoán bệnh này. Do đó, chẩn đoán NMCT cấp là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên triệu chứng của bệnh nhân, thay đổi ĐTĐ, chất chỉ điểm sinh học có độ nhạy cao, cũng như các thông tin thu thập được từ các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Điều quan trọng là mô tả được các loại NMCT cũng như sự lan rộng của ổ nhồi máu, chức năng thất trái, độ nặng của BMV và các yếu tố nguy cơ khác, hơn là chỉ đơn thuần đưa ra một chẩn đoán NMCT. Cần truyền đạt nhiều thông tim về tiên lượng và khả năng tiếp tục làm việc của bệnh nhân hơn chỉ đơn thuần nói rằng bệnh nhân đã bị NMCT. Các yếu tố trên cũng cần thiết để xã hội, gia đình, người thuê nhân công có thể ra được các quyết định hợp lý. Có một số phương pháp tính điểm theo yếu tố nguy cơ đã được triển khai để dự đoán tiên lượng sau NMCT. Việc phân loại các đặc điểm tiên lượng khác có liên quan tới NMCT dẫn tới việc xem xét lại một chuẩn mực lâm sàng sử dụng trên bệnh nhân kèm vô số điều kiện có thể dẫn tới hoại tử cơ tim, khi có tăng trị số men tim.
Nên hiểu rõ rằng, việc điều chỉnh hiện nay về định nghĩa của NMCT có thể mang đến những hậu quả cho bệnh nhân và gia đình về mặt tâm sinh lý, bảo hiểm y tế, nghề nghiệp chuyên môn, cũng như bằng lái xe và máy bay. Chẩn đoán cũng có liên quan tới mối liên hệ cộng đồng như mã chẩn đoán, nâng cấp bệnh viện, thống kê về sức khỏe cộng đồng, nghỉ ốm và chứng nhận tàn phế. Để đón đầu các thách thức này, các bác sĩ phải được thông tin đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mới. Các tài liệu huấn luyện cần được phát hành và các khuyến cáo điều trị cần cập nhật hợp lý. Các nhóm chuyên gia và những người lập kế hoạch chăm sóc sức khỏe nên tạo thuận lợi đưa ra các bước để phổ biến định nghĩa mới cho bác sĩ, các chuyên gia chăm sóc sức khỏe, các nhà quản lý và cả cộng đồng.
Quan điểm toàn cầu về định nghĩa nhồi máu cơ tim.
Bệnh tim mạch là một gánh nặng toàn cầu. Hiểu rõ gánh nặng và hậu quả của BMV trong dân số là điều rất quan trọng. Việc thay đổi định nghĩa, tiêu chuẩn lâm sàng và chất chỉ điểm sinh học là tạo thêm thử thách về kiến thức và khả năng của chúng ta để nâng cao sức khỏe cộng đồng. Đối với những người làm lâm sàng định nghĩa về NMCT có ý nghĩa quan trọng về liệu trình điều trị khẩn cấp. Với các nhà dịch tễ học, các dữ liệu thường có tính chất hồi cứu, do đó việc thống nhất định nghĩa các trường hợp bệnh là mấu chốt để so sánh và phân tích xu hướng. Các tiêu chuẩn mô tả trong tài liệu này phù hợp với các nghiên cứu dịch tễ. Tuy nhiên, để phân tích xu hướng theo thời gian, có một điều quan trọng là cần có một định nghĩa thống nhất và những điều chỉnh số lượng khi các tiêu chuẩn men tim hay công cụ chẩn đoán khác thay đổi.101 Ví dụ như, sự hiện diện của cTn làm tăng vọt số trường hợp có thể chẩn đoán được là NMCT cho các nhà dịch tễ học.‑3, 101
Ở các nước có tài nguyên hạn chế, men tim và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có thể không có sẵn trừ ở một vài trung tâm, và ngay cả lựa chọn ghi ĐTĐ cũng có thể không có. Trong hoàn cảnh đó, WHO phát biểu rằng men tim hoặc các chẩn đoán chi phí cao khác không thích hợp cho các tiêu chuẩn chẩn đoán phổ thông.3 WHO đề nghị nên dùng Định Nghĩa Toàn Cầu về NMCT của ESC/ACCF/AHA/WHF trong các trường hợp không có giới hạn về tài nguyên, nhưng cũng đề nghị các tiêu chuẩn linh hoạt hơn ở những nơi có giới hạn về tài nguyên.3
Các vấn đề về văn hóa, tài chính, cơ sở hạ tầng và tổ chức trên các quốc gia khác nhau trên thế giới trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp sẽ cần phải nghiên cứu thêm. Một điều quan trọng là sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch còn chênh lệch ở những vùng đang phát triển.
Xung đột về lợi ích
Các thành viên trong Ban Chuyên Án của ESC, ACCF, AHA và WHF đã tham dự độc lập trong việc chuẩn bị văn bản này, họ đưa ra những kiến thức khoa học và kinh nghiệm lâm sàng từ tất cả các y văn sau đó áp dụng một cách khách quan .Hầu hết họ đã và đang tham gia các công việc có sự cộng tác của các ngành công nghiệp, các nhà cung cấp dịch vụ y tế của chính phủ hay tư nhân( các công trình nghiên cứu, hội thảo khoa học) nhưng tất cả đều tin rằng các hoạt động trên không ảnh hưởng tới sự đánh giá của họ. Sự bảo đảm tốt nhất cho tính độc lập của họ là chất lượng trong các công trình khoa học họ đã và đang làm. Tuy nhiên, để bảo đảm tính công khai, mối quan hệ của họ với các ngành công nghiệp, các nhà cung cấp dịch vụ y tế chính phủ hay tư nhân đã được ghi nhận trên trang web của ESC (www.escardio.org/guidelines). Các tổ chức nói trên đã cung cấp toàn bộ chi phí để Ban Chuyên Án cho ra đời văn bản này.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389