Trang chủ

ĐẢO NGƯỢC TÁC DỤNG CHỐNG ĐÔNG CỦA NOAC

DABIGATRAN:Trong trường hợp chảy máu nhẹ, chỉ cần điều trị hỗ trợ. Khi có chảy máu nặng, idarucizumab (Praxbind, Boehringer-Ingelheim) liều 5 g đảo ngược tác dụng chống đông của dabigatran trong vòng vài phút. Idarucizumab là một kháng thể đơn dòng, gắn vào dabigatran với ái lực mạnh hơn 350 lần so với thrombin. Thận nhân tạo loại thải 49% đến 57% dabigatran trong vòng 4 giờ. Có thể cho uống than hoạt tính nếu dabigatran được dùng trong 1-2 giờ trước, tuy nhiên cần thận trọng khi cho uống than hoạt tính để tránh việc hít vào đường thở ở bệnh nhân có rối loạn tri giác và tránh nôn ói gây tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chảy máu nội sọ.

RIVAROXABAN:Có thể cho uống than hoạt tính nếu rivaroxaban được dùng trong 1-2 giờ trước. Rivaroxaban gắn kết mạnh với protein huyết tương nên thận nhân tạo không có hiệu quả trong việc loại thải thuốc. Andexanet alfa là yếu tố Xa người tái tổ hợp bị biến đổi, đóng vai trò như một protein mồi hóa giải tác dụng chống đông của các thuốc ức chế trực tiếp Xa. Hiện andexanet alfa chưa được chấp thuận cho dùng trong lâm sàng.

XỬ TRÍ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

1) Chảy máu nội sọ:Bất cứ thay đổi thần kinh cấp tính nào ở một người đang uống NOAC đều phải được xem là nguồn gốc mạch máu. Trong đánh giá lâm sàng ban đầu cần tính điểm xác định mức độ nặng lúc mới nhập viện. CT và CT có tăng tương phản (contrast-enhanced CT) được khuyến cáo để xác định mức lan rộng của tổn thương và nguy cơ tăng kích thước khối máu tụ. Nhóm chuyên gia AHA khuyên dùng idarucizumab cho bệnh nhân chảy máu nội sọ (do chấn thương hoặc tự nhiên) đang uống dabigatran và dùng phức hợp prothrombin đậm đặc (prothrombin complex concentrate – PCC) cho bệnh nhân chảy máu nội sọ đang uống rivaroxaban. Bên cạnh việc đảo ngược tác dụng chống đông của NOAC, cần kiểm soát tích cực huyết áp (đích huyết áp tâm thu < 140 mm Hg) để ngăn sự lan rộng của khối máu tụ.

2) Chấn thương:Ngưng NOAC trong giai đoạn đánh giá lâm sàng hoặc cho đến khi đã cầm máu xong ở bệnh nhân bị chấn thương không chảy máu và bệnh nhân bị chấn thương có chảy máu nhẹ hoặc chảy máu từ một vị trí có thể kiểm soát dễ dàng. Ở bệnh nhân bị chấn thương có chảy máu vừa đến nặng cần duy trì lưu lượng nước tiểu thích hợp (truyền dịch) và xem xét biện pháp đảo ngược tác dụng chống đông của NOAC.

3) Chảy máu ống tiêu hóa:Truyền dịch, truyền chế phẩm máu duy trì lưu lượng nước tiểu thích hợp. Xem xét đặt ống thông Blakemore nếu chảy máu do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. Ở bệnh nhân có tình trạng không ổn định xem xét biện pháp đảo ngược tác dụng chống đông của NOAC.

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN DÙNG NOAC CÓ NGUY CƠ CAO CHẢY MÁU

1) Xử trí bệnh nhân đang uống NOAC bị tổn thương thận cấp:Dùng NOAC cho bệnh nhân tổn thương thận cấp làm tăng nguy cơ chảy máu. Đối với bệnh nhân đang uống NOAC bị tổn thương thận cấp do bệnh cấp tính hoặc do chấn thương, các chuyên gia AHA khuyên chuyển sang một thuốc chống đông khác.

2) Xử trí bệnh nhân đang uống NOAC bị đột quị dạng thiếu máu cục bộ:Theo khuyến cáo của AHA, không nên dùng thuốc tiêu sợi huyết (rtPA) cho bệnh nhân đang uống NOAC bị đột quị trừ khi các xét nghiệm đặc hiệu cho kết quả bình thường hoặc bệnh nhân đã không uống một liều thuốc nào từ hơn 48 giờ [3]. Do không đủ chứng cứ, AHA không đưa ra khuyến cáo về việc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học (Solitaire) ở bệnh nhân đang uống NOAC bị đột quị. Thời gian bắt đầu lại thuốc chống đông uống cho bệnh nhân rung nhĩ sau đột quị dạng thiếu máu cục bộ dao động từ 1 đến 2 tuần, ngắn nếu đột quị nhẹ không gây tàn phế hoặc chỉ là cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua và dài hơn nếu đột quị từ vừa đến nặng. Ở bệnh nhân đang uống NOAC bị đột quị, cần đánh giá sự tuân trị của bệnh nhân và tìm những nguyên nhân khác gây đột quị. Hiện không có chứng cứ là tăng mức độ chống đông, thêm một thuốc chống kết tập tiểu cầu hay chuyển sang một thuốc chống đông uống khác sẽ ngăn ngừa tốt hơn những biến cố thiếu máu cục bộ trong tương lai. Vì NOAC có thời gian bán loại thải ngắn và hiệu quả chống đông giảm nhanh khi bệnh nhân quên uống một liều, nên chuyển những bệnh nhân tuân trị kém sang dùng warfarin là thuốc có tác dụng kéo dài hơn.

CHUYỂN TIẾP GIỮA NOAC VÀ CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁC TRONG TÌNH HUỐNG CẤP

Chỉ định chuyển tiếp giữa NOAC với các thuốc chống đông khác trong tình huống cấp được đặt ra khi xảy ra một biến cố lâm sàng mới (ví dụ nhồi máu cơ tim cấp) ở bệnh nhân đang dùng một chế độ chống đông uống ổn định, khi xuất hiện hoặc có tăng nặng một bệnh kèm theo khiến phải chuyển tiếp chế độ chống đông (ví dụ suy thận) hoặc khi phải thực hiện một phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn. Bảng 3 tóm tắt các hướng dẫn chuyển tiếp NOAC ở Hoa Kỳ.

Bảng 3:Hướng dẫn chuyển tiếp giữa NOAC với các thuốc chống đông khác.

NOAC	Thuốc kháng vitamin K	Chống đông tiêm	Hep TLPTT/NOAC khác
Dabigatran	Dabigatran ®warfarin: ·CrCl ≥ 50 ml/min, bắt đầu warfarin 3 ngày trước khi ngưng dabigatran ·CrCl 30-50 ml/min, bắt đầu warfarin 2 ngày trước khi ngưng dabigatran ·CrCl < 30 ml/min, bắt đầu warfarin 1 ngày trước khi ngưng dabigatran	Dabigatran ®thuốc chống đông tiêm: chờ 12 giờ (CrCl ≥ 30 ml/min) hoặc 24 giờ (ClCr < 30 ml/min) sau liều dabigatran cuối trước khi bắt đầu thuốc chống đông tiêm	Dabigatran ®hep TLPTT: chờ 12 giờ (CrCl ≥ 30 ml/min) hoặc 24 giờ (ClCr < 30 ml/min) sau liều dabigatran cuối trước khi bắt đầu thuốc chống đông tiêm
Dabigatran	Warfarin ®dabigatran: ngưng warfarin và bắt đầu dabigatran khi INR < 2,0	Hep KPĐ ®dabigatran: bắt đầu dabigatran vào thời điểm ngưng truyền tĩnh mạch	Hep TLPTT ®dabigatran: bắt đầu dabigatran 0-2 giờ trước thời điềm lẽ ra phải tiêm liều kế tiếp
Rivaroxaban	Rivaroxaban ®warfarin: ngưng rivaroxaban và bắt đầu một thuốc tiêm và warfarin vào thời điểm lẽ ra phải uống liều rivaroxaban kế tiếp	Rivaroxaban ®hep KPĐ: ngưng rivaroxaban và bắt đầu thuốc tiêm vào thời điểm lẽ ra phải uống liều rivaroxaban kế tiếp	Rivaroxaban ®hep TLPTT /NOAC khác: ngưng rivaroxaban và bắt đầu hep TLPTT/NOAC khác vào thời điểm phải uống liều rivaroxaban kế tiếp
Rivaroxaban	Warfarin ®rivaroxaban: ngưng warfarin và bắt đầu rivaroxaban ngay khi INR < 3,0	Hep KPĐ ®rivaroxaban: ngưng truyền hep KPĐ và cùng lúc đó bắt đầu rivaroxaban	Hep TLPTT/NOAC khác ®rivaroxaban: bắt đầu rivaroxaban 0-2 giờ trước cữ hep TLPTT/NOAC buổi chiều (ngưng cữ này)

Ghi chú:hep TLPTT = heparin trọng lượng phân tử thấp; hep KPĐ = heparin không phân đoạn.

XỬ TRÍ QUANH PHẪU THUẬT CHO BỆNH NHÂN ĐANG UỐNG NOAC

1) Thông tim và can thiệp mạch vành qua da:

- Trước thủ thuật:Người bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định đang uống NOAC không có nguy cơ huyết khối cao cần ngưng NOAC để tác dụng chống đông của NOAC không còn khi chụp và can thiệp mạch vành qua da. Dabigatran cần được ngưng ít nhất 24 giờ nếu CrCl ≥ 50 ml/min và ít nhất 72 giờ nếu CrCl < 50 ml/min. Rivaroxaban cần được ngưng ít nhất 24 giờ trước. Nếu không có nguy cơ cao, không nên bắc cầu bằng heparin trước và sau thủ thuật. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên cần được thông tim cấp cứu để tái thông mạch vành bị tắc. Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên, nên bắt đầu thuốc chống kết tập tiểu cầu kép và heparin, ngưng NOAC và xem xét thông tim khẩn. Nếu không có rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc bất ổn huyết động thì nên chờ cho đến khi hết tác dụng của NOAC rồi thông tim qua đường động mạch quay.

- Trong thủ thuật:Dùng đường động mạch quay hơn là đường động mạch đùi. Nếu phải dùng đường động mạch đùi thì dò trước bằng siêu âm. Tránh dùng các thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa tĩnh mạch. Đối với bệnh nhân dùng heparin tĩnh mạch, dùng chế độ liều thấp để đạt ACT (activated clotting time) khoảng 250 giây.

- Sau thủ thuật:Đối với bệnh nhân rung nhĩ có điểm CHA₂DS₂-VASc bằng 0 hoặc 1, không dùng thuốc chống đông uống và dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép (aspirin + một thuốc ức chế thụ thể P2Y₁₂). Đối với bệnh nhân cần dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép, dùng aspirin liều thấp 81 mg/ngày. Đối với người bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định cần điều trị chống đông dài hạn và can thiệp mạch vành qua da, ngưng thuốc ức chế P2Y₁₂ sau 3 tháng là hợp lý. Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp cần điều trị chống đông dài hạn và can thiệp mạch vành qua da, tiếp tục aspirin 81 mg/ngày cho đủ 1 năm và ngưng thuốc ức chế P2Y₁₂ sau 6 tháng là hợp lý. Đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao theo thang điểm HAS-BLED, xem xét rút ngắn thời gian dùng 3 thuốc hoặc dùng phối hợp warfarin với clopidogrel. Không nên dùng prasugrel hoặc ticagrelor phối hợp với NOAC.

2) Chuyển nhịp rung nhĩ:Giống như với warfarin, bệnh nhân cần được điều trị chống đông ít nhất 3 tuần trước chuyển nhịp chương trình. Nếu muốn bỏ qua khoảng thời gian điều trị chống đông này thì phải làm siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối trong tiểu nhĩ trái.

3) Hủy rung nhĩ qua ca-tê-te:Nên làm siêu âm tim qua thực quản trước thủ thuật để loại trừ huyết khối trong tiểu nhĩ trái hoặc trong nhĩ trái dù bệnh nhân dùng warfarin hay NOAC. Dù NOAC được tiếp tục hay ngưng trước thủ thuật, nên cho heparin 100 U/kg bolus rồi truyền tĩnh mạch 10 U/kg/giờ trước và ngay sau khi chích mạch máu. Kiểm tra ACT mỗi 10-15 phút cho đến khi đạt đích, sau đó mỗi 30 phút. ACT đích là 300-350 giây hoặc 350-400 giây khi có cản âm tự nhiên trong nhĩ trái hoặc nhĩ trái dãn rất lớn. Sau thủ thuật, NOAC được cho uống lại 4-8 giờ sau khi rút dụng cụ luồn (sheath) nếu cầm máu ổn ở chỗ chích. NOAC cần được dùng ít nhất 2-3 tháng sau thủ thuật. Việc tiếp tục chống đông uống sau đó phải dựa trên điểm CHA₂DS₂-VASc chứ không phải dựa vào việc bệnh nhân có duy trì được nhịp xoang hay không.

4) Cấy máy tạo nhịp tim/máy phá rung tim:Ngưng NOAC trước thủ thuật dựa vào thời gian bán loại thải của thuốc. Đối với rivaroxaban, ngưng 24 giờ trước thủ thuật. Đối với dabigatran, ngưng trước thủ thuật 24 giờ nếu CrCl ≥ 80 ml/min, 36 giờ nếu CrCl 50-79 ml/min và 48 giờ nếu CrCl < 50 ml/min. Bắt đầu lại NOAC 24-48 giờ sau thủ thuật tùy từng trường hợp.

5) Phẫu thuật tim mạch:NOAC chống chỉ định dùng để chống đông cho bệnh nhân mang van tim cơ học. Trước phẫu thuật tim và mạch máu cần ngưng NOAC dựa vào thời gian bán loại thải của thuốc. Sau phẫu thuật dùng lại NOAC khi đã cầm máu ổn.

6) Phẫu thuật ngoài tim:Không nên bắc cầu bằng thuốc tiêm trong thời gian ngưng NOAC trước mổ. Sau phẫu thuật dùng lại NOAC khi đã cầm máu ổn.

7) Gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng:Các chuyên gia gây mê Hoa Kỳ và Châu Âu khuyến cáo ngưng dabigatran 4-5 ngày trước thủ thuật [4]. Nếu bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao, dùng lại dabigatran 12 giờ sau thủ thuật. Thời gian ngưng rivaroxaban trước gây tê tủy sống hoặc gây tê ngoài màng cứng là 3-5 ngày. Nếu bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cao, dùng lại rivaroxaban 12 giờ sau thủ thuật [4].

Hình 1 tóm tắt cách xử trí bệnh nhân đang uống NOAC cần phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn.

Hình 1:Xử trí chu phẫu bệnh nhân đang uống NOAC. TTHK = thuyên tắc huyết khối; NNTT = nhịp nhanh trên thất; ICD = máy chuyển nhịp-phá rung cấy trong người; TIA = cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua.

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Chia sẽ qua facebook bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua google bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua twitter bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua MySpace bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua LinkedIn bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua stumbleupon bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua icio bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua digg bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Chia sẽ qua yahoo bài: Xử trí bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K trong tình huống cấp và quanh phẫu thuật: Cập nhật 2017 (P.2)

Tin tức liên quan

Rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ và van 2 lá sinh học

MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 2)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Đặt hẹn khám bệnh

Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng