Bàn luận:
Bệnh dò mạch vành là bệnh tim bẩm sinh hiếm gặp, trong 10 năm qua, bệnh viện đã mổ và can thiệp bít dò qua thông tim được 20 trường hợp, chiếm 0.04% trong tất cả các trường hợp tim bẩm sinh. Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị là trẻ em ≤ 10 tuổi, chỉ có 3 trường hợp bệnh nhân trên 20 tuổi.
Điều này có khác biệt một chút với y văn vì độ tuổi phát hiện bệnh và có triệu chứng thường từ thập niên thứ hai trở đi (1). Có lẽ do ở nước ta siêu âm tim được chỉ định phổ biến nên bất thường này được phát hiện sớm hơn. Ngoài ra, trong những năm gần đây, với sự phát triển của mổ tim và những chương trình mổ tim nhân đạo đã khám và siêu âm tầm soát bệnh tim bẩm sinh cho trẻ ở mọi miền đất nước nên con số phát hiện bệnh vì thế cũng tăng theo lứa tuổi nhỏ.
Triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ, X-quang của bệnh này không điển hình, không giúp chẩn đoán. Trong hầu hết trường hợp, nghe tim có âm thổi bất thường, bác sĩ chỉ định làm siêu âm tim mới phát hiện bệnh. Âm thổi liên tục là bất thường hay gặp nhất khi khám tim của những bệnh nhân này. Trong dò động mạch vành vào nhĩ phải, nhĩ trái, thất phải, động mạch phổi thường nghe được âm thổi liên tục, vị trí âm thổi có thay đổi chút ít tùy buồng tim dò vào. Tuy nhiên, âm thổi liên tục nghe được ở đáy tim còn gặp trong một số bệnh tim bẩm sinh khác như còn ống động mạch, dò xoang Valsalva vỡ, bất thường xuất phát động mạch vành trái từ động mạch phổi. Trường hợp dò động mạch vành vào thất trái thường nghe được âm thổi tâm thu nếu dòng chảy trong mạch vành lớn, miệng lỗ dò lớn và âm thổi đầu tâm trương nhỏ. Nếu dò mạch vành vào thất trái qua hệ tĩnh mạch thebesian có thể không nghe được âm thổi. Trong nghiên cứu có hai trường hợp bệnh nhân trước mổ được chẩn đoán còn tồn tại ống động mạch, trong lúc mổ phát hiện có kèm dò ĐMV trái vào nhĩ phải. Do đó khi làm siêu âm bác sĩ cần phải khảo sát đầy đủ, nhất là vị trí và kích thước mạch vành tại gốc để tránh bỏ sót bất thường khác đi kèm như trên.
Trong y văn ghi nhận hầu hết dò mạch vành xuất phát từ ĐMV phải, phần lớn dò vào các buồng tim bên phải. Trong nghiên cứu này, dò ĐMV phải chiếm đa số (60% trường hợp), và chủ yếu dò vào thất phải, nhĩ phải (80% trường hợp). Kết quả này cũng tương đồng với những nghiên cứu trước đó ở Việt Nam của tác giả Phạm Thu Linh (2003)(7) và Đinh Thị Thu Hương (2008)(8), dò từ ĐMV phải lần lượt là 81% và 88.3%; và dò vào buồng tim phải là 100% và 70.6% trường hợp.
Siêu âm tim là phương tiện hữu ích giúp chẩn đoán xác định dò mạch vành. Tỷ lệ chẩn đoán chính xác bằng siêu âm dò mạch vành trong nghiên cứu là 90%. Theo một báo cáo, siêu âm tim có thể xác định được mạch vành tại gốc ở người lớn và trẻ em lần lượt là 91% và 98.5% trường hợp. Giá trị tiên đoán dương của siêu âm qua thành ngực của bất thường mạch vành khoảng 87.5% (9). Trong dò mạch vành, hình ảnh siêu âm tim gồm có: (1) dãn động mạch vành tại gốc; (2) hình ảnh dòng máu xoáy mạnh trên Doppler màu tại vị trí dò vào buồng tim hay mạch máu, trên Doppler xung đo được phổ tâm trương hay phổ liên tục tại chỗ dò; (3) và một số dấu hiệu không đặc hiệu khác như dãn buồng tim hoặc mạch máu bị dò vào, rối loạn vận động thành tâm thất bị ảnh hưởng hoặc phân suất tống máu giảm. Hiện nay không có định nghĩa chính xác kích thước mạch vành bao nhiêu là dãn, người ta chỉ ước tính tương đối (10): so với mạch vành bình thường tại gốc, nếu đường kính < 2 lần là dãn nhẹ, 2-3 lần là dãn trung bình; nếu > 3 lần bình thường là dãn lớn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước mạch vành tại gốc dãn trung bình 8.7 ± 3 mm. Đây cũng là con số gợi ý kích thước mạch vành bất thường cần phải khảo sát kỹ hơn.
Chỉ định điều trị cho bệnh nhân trong nghiên cứu tại bệnh viện theo hướng dẫn của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ về điều trị Bệnh tim bẩm sinh người lớn năm 2008 (11). Dò mạch vành lớn, bất kể có triệu chứng hay không đều nên bít bằng thông tim hay phẫu thuật (chỉ định loại I- mức chứng cứ C). Dò mạch vành nhỏ đến trung bình kèm biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim, rối loạn nhịp, rối loạn chức năng tâm thu hay tâm trương thất trái không giải thích được, dãn buồng tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bắt buộc phải bít lỗ dò bằng phẫu thuật hay thông tim (chỉ định loại I- mức chứng cứ C). Dò mạch vành nhỏ, không triệu chứng lâm sàng nên được theo dõi, không can thiệp và cần siêu âm tim định kỳ để phát hiện triệu chứng hoặc rối loạn nhịp hay dãn dần kích thước buồng tim để can thiệp kịp thời (chỉ định loại IIa- mức chứng cứ C).
Số bệnh nhân được điều trị phẫu thuật trong nghiên cứu là 16 trong tổng số 20 bệnh nhân, chiếm đa số. Điều này phù hợp do lịch sử điều trị phẫu thuật bệnh này đã có từ lâu đời. Ngoài ra, phẫu thuật có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân, bất kể tuổi, cân nặng hay số lượng lỗ dò, kích thước lỗ dò và cho những bệnh nhân có bất thường khác ở tim cần mổ (12). Tỷ lệ bệnh nhân dò tồn lưu trong nghiên cứu này thấp (5%), ở mức chấp nhận được, không có trường hợp tử vong. So với y văn, tỷ lệ tử vong mổ dò ĐMV đơn thuần rất thấp dưới 1% (13), tỷ lệ tái phát hay còn đường dò tồn lưu sau mổ khoảng 10%, và trong đa số các trường hợp không cần phải mổ lại vì đường dò nhỏ (14).
Kỹ thuật bít lỗ dò qua thông tim mới được phát triển gần đây, bệnh viện đã thực hiện 6 ca, ca đầu tiên thực hiện vào năm 2009. Ưu điểm của phương pháp này là thời gian thủ thuật và nằm viện ngắn, biến chứng thấp, tỷ lệ dò tồn lưu tương đương mổ. Một số biến chứng của thủ thuật cần lưu ý như thuyên tắc do dụng cụ do trôi hoặc rớt dụng cụ, và trong hầu hết các trường hợp đều lấy dụng cụ ra thành công. Ngoài ra còn có biến chứng co thắt mạch vành, rối loạn nhịp trong lúc đang làm thủ thuật, thủng mạch vành, bóc tách mạch vành, huyết khối trong lòng mạch vành gây nhồi máu cơ tim hay mất một nhánh bên mạch vành do dụng cụ gần đó đè ép vào, tán huyết do dụng cụ. Trong nghiên cứu có một trường hợp bệnh nhân bị tán huyết sau bít dụng cụ, mức độ nhẹ, sau đó diễn tiến tự ổn định. Một số khó khăn hay gặp phải khi bít bằng thông tim là: [1] mạch máu quá xoắn văn, khó luồng và hướng dẫn dây dẫn đi đến đoạn xa; [2] có nhiều lỗ dò đi vào buồng tim; có nhánh mạch vành bình thường nằm quá gần vị trí dò, khi bít có thể ảnh hưởng đến nhánh này nên khó hay không bít được bằng dụng cụ; [3] và bệnh nhân quá nhỏ ký, mạch máu nhỏ, lỗ dò lớn không đưa dụng cụ vào bít được. Ngày nay với những dụng cụ mới được cải tiến, tỷ lệ bít thành công trên 90% trường hợp, đặc biệt ở những trung tâm kinh nghiệm có thể bít thành công cho trẻ sơ sinh và nhủ nhi (15).
Kết luận:
Bệnh dò mạch vành là bất thường bẩm sinh tim ít gặp. Triệu chứng lâm sàng của bệnh không đặc hiệu. Siêu âm tim là phương tiện cận lâm sàng rất có ích giúp chẩn đoán, chỉ định điều trị và theo dõi lâu dài về sau. Điều trị can thiệp bao gồm phẫu thuật hay thông tim bít lỗ dò bằng dụng cụ. Cả hai kỹ thuật có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng, tử vong thấp gần như nhau. Phẫu thuật là phương pháp điều trị có từ trước, áp dụng được cho mọi trường hợp bệnh. Tuy nhiên, ngày nay với sự phát triển của thông tim đã can thiệp điều trị được hầu hết những trường hợp đường dò không quá phức tạp. Ưu điểm của phương pháp điều trị này là thời gian hồi phục sớm, nằm viện ngắn, không để sẹo nên ngày càng được chọn lựa nhiều hơn.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389