Đường dây nóng (24/7):0909384389

Chia sẻ liên kết:

Điều trị kháng tiểu cầu trong bệnh động mạch vành (P.4)

Ngày 01/11/2017 07:29 | Lượt xem: 1058

4.2 Kháng tiểu cầu ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da nguyên phát

Aspirin giảm tần số biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da và được điều trị lý tưởng ít nhất 2 giờ, và ưa thích 24 giờ trước can thiệp động mạch vành qua da. 

4.2 Kháng tiểu cầu ở bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da nguyên phát

Aspirin giảm tần số biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim sau can thiệp động mạch vành qua da và được điều trị lý tưởng ít nhất 2 giờ, và ưa thích 24 giờ trước can thiệp động mạch vành qua da. Kháng tiểu cầu kép với aspirin và một thuốc ức chế P2Y12 ở bệnh nhân được đặt stent mạch vành giúp giảm nguy cơ huyết khối trong stent và tổ hợp biến cố thiếu máu cục bộ. So với liều nạp 300 mg clopidogrel, liều nạp 600 mg ở bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành qua da đạt được ức chế tiểu cầu mạnh hơn với ít người đáp ứng kém hơn và giảm tỉ lệ biến cố tim mạch nặng. Ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp đã đặt stent mạch vành, điều trị prasugrel hoặc ticagrelor dẫn đến giảm tổ hợp biến cố thiếu máu cục bộ và tỉ lệ huyết khối trong stent nhiều hơn điều trị clopidogrel mặc dù tăng nguy cơ xuất huyết không do phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Thời gian tối ưu điều trị kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân đặt stent phủ thuốc chưa được xác định rõ. Tuy nhiên, aspirin được tiếp tục vô hạn định ở tất cả bệnh nhân được đặt stent thường hoặc stent phủ thuốc, và kháng tiểu cầu kép > 12 tháng là chọn lựa ở bệnh nhân có stent phủ thuốc. Quyết định này nên cân bằng giữa nguy cơ huyết khối trong stent và biến chứng thiếu máu cục bộ so với xuất huyết và nên được thảo luận giữa bác sĩ và bệnh nhân. Liều nạp và duy trì dài hạn của clopidogrel được nghiên cứu trong thử nghiệm CURRENT–OASIS (Clopidogrel Optimal Loading Dose Usage to Reduce Recurrent Events – Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) 7, chứng minh lợi ích tiềm năng của clopidogrel liều cao hơn (liều nạp 600 mg, 150 mg mỗi ngày trong 6 ngày, sau đó 75 mg mỗi ngày) ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên trải qua chiến lược điều trị xâm lấn [29]. Mặc dù thử nghiệm thất bại chứng minh sự khác biệt ý nghĩa về kết cục chính giữa các nhóm clopidogrel và aspirin (4,2% so với 4,4%), phân nhóm can thiệp động mạch vành qua da (n = 17.263) có sự khác biệt ý nghĩa ở nhánh clopidogrel. Điều trị clopidogrel tăng xuất huyết nặng ở toàn bộ nhóm (2,5% so với 2,0%; P = 0,012) và phân nhóm can thiệp động mạch vành qua da (1,1% so với 0,7%; P = 0,008). Trong thời gian vài giờ cần để chuyển đổi clopidogrel thành chất có hoạt tính, hiệu quả kháng tiểu cầu giảm. Tuy nhiên, hiệu quả được phục hồi sau khi chuyển hóa. Các bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành qua da đã nhận liều nạp 300 mg clopdogrel trước đó và đang dùng liều duy trì 75 mg mỗi ngày nên nhận thêm liều 300 mg khác. Dữ liệu bề liều nạp thêm đối với prasugrel không sẵn có vì thuốc này được điều trị trước can thiệp động mạch vành qua da. Đối với ticagrelor, y văn không có dữ liệu về liều nạp thêm.

Điều trị ức chế GP IIb/IIIa ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên trải qua can thiệp động mạch vành qua da làm giảm tỉ lệ tổ hợp các biến cố thiếu máu cục bộ, chủ yếu thông qua giảm nhồi máu cơ tim, mặc dù trong một số thử nghiệm điều này bị đối trọng bởi tăng tỉ lệ xuất huyết. Hầu hết thử nghiệm lâm sàng về sử dụng ức chế GP IIb/IIIa được thực hiện trong kỷ nguyên trước điều trị clopidogrel. Abciximab, eptifibatide bolus liều gấp đôi và tirofiban bolus liều cao dẫn đến ức chế tiểu cầu mức độ cao, giảm biến chứng thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành qua da và có vẻ đạt các kết cục lâm sàng và chụp mạch vành tương đương. Vì các thử nghiệm ức chế GP IIb/IIIa loại trừ các bệnh nhân nguy cơ xuất huyết cao, các khuyến cáo về sử dụng ức chế GP IIb/IIIa được ứng dụng tốt nhất ở bệnh nhân không có nguy cơ cao biến chứng xuất huyết. Mặc dù ức chế GP IIb/IIIa được sử dụng ở 27% và 55% bệnh nhân trong nghiên cứu PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) [26]và TRITON [18], dữ liệu không đầy đủ (và không có dữ liệu thử nghiệm lâm sàng ngẫu  nhiên có đối chứng) để đưa ra các khuyến cáo chuyên biệt về sử dụng ức chế GP IIb/IIIa ở bệnh nhân được điều trị với ức chế P2Y12.

 

Khuyến cáo của AHA/ACC 2014 về điều trị kháng tiểu cầu ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên trải qua can thiệp động mạch vành qua da nguyên phát [28]:

♦  Mức độ khuyến cáo I

1. Bệnh nhân đã sử dụng aspirin mỗi ngày nên dùng 81 mg đến 325 mg aspirin không có vỏ bao trước can thiệp động mạch vành qua da (MĐCC: B)

2. Bệnh nhân chưa điều trị aspirin nên được cho 325 mg aspirin không có vỏ bao càng sớm càng tốt trước can thiệp động mạch vành qua da (MĐCC: B).

3. Sau can thiệp động mạch vành qua da, aspirin nên được tiếp tục vô hạn định với liều 81 mg đến 325 mg mỗi ngày (MĐCC: B).

4. Liều nạp ức chế P2Y12 nên được cho trước thủ thuật ở bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành qua da đặt stent (MĐCC: A). Các chọn lựa bao gồm:

a. Clopidogrel: 600 mg (MĐCC: B) hoặc

b. Prasugrel: 60 mg (MĐCC: B) hoặc

c. Ticagrelor: 180 mg (MĐCC: B)

5. Ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên và đặc điểm nguy cơ cao (như tăng troponin) không được điều trị trước đủ liều clopidogrel hoặc ticagrelor, ức chế GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide bolus liều gấp đôi, tirofiban bolus liều cao) hữu ích tại thời điểm can thiệp động mạch vành qua da (MĐCC: A).

6. Ở bệnh nhân đặt stent (stent thường hoặc stent phủ thuốc) trong can thiệp động mạch vành qua da do hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên, điều trị ức chế P2Y12 nên được cho ít nhất 12 tháng. Các chọn lựa bao gồm:

a. Clopidogrel: 75 mg mỗi ngày(MĐCC: B) hoặc

b. Prasugrel: 10 mg mỗi ngày(MĐCC: B) hoặc

c. Ticagrelor: 90 mg hai lần mỗi ngày(MĐCC: B)

♦  Mức độ khuyến cáo IIa

1. Ticagrelor được chọn lựa ưu tiên hơn clopidogrel để điều trị ức chế P2Y12 ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên với chiến lược xâm lấn sớm và/hoặc đặt stent mạch vành (MĐCC: B).

2. Prasugrel được chọn lựa ưu tiên hơn clopidogrel để điều trị ức chế P2Y12 ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên trải qua can thiệp động mạch vành qua da không có nguy cơ cao biến chứng xuất huyết (MĐCC: B).

3. Ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên và đặc điểm nguy cơ cao (như tăng troponin) được điều trị heparin không phân đoạn và điều trị trước đủ liều clopidogrel, ức chế GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide bolus liều gấp đôi, hoặc tirofiban bolus liều cao) có thể được điều trị tại thời điểm can thiệp động mạch vành qua da (MĐCC: B).

4. Sau can thiệp động mạch vành qua da, aspirin 81 mg mỗi ngày được ưu tiên sử dụng hơn liều duy trì cao hơn (MĐCC: B).

5. Nếu nguy cơ bệnh tật do xuất huyết vượt quá lợi ích dự đoán của thời gian khuyến cáo ức chế P2Y12 sau đặt stent, có thể ngưng sớm (< 12 tháng) điều trị ức chế P2Y12 (MĐCC: C).

6. ♦  Mức độ khuyến cáo IIb

7. Tiếp tục kháng tiểu cầu kép hơn 12 tháng có thể được xem xét ở bệnh nhân trải qua đặt stent (MĐCC: C).

8. ♦  Mức độ khuyến cáo III: CÓ HẠI

9. 1. Prasugrel không nên được điều trị cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thoáng thiếu máu não (MĐCC: B).

 

4.3  Kháng tiểu cầu ở giai đoạn sau của nhập viện và sau xuất viện

Khuyến cáo của AHA/ACC 2014 về điều trị kháng tiểu cầu ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên ở giai đoạn sau của nhập viện và sau xuất viện

♦  Mức độ khuyến cáo I

1. Aspirin nên được tiếp tục vô hạn định. Liều duy trì nên là 81 mg mỗi ngày ở bệnh nhân được điều trị ticagrelor và 81 mg đến 325 mg ở tất cả bệnh nhân khác (MĐCC: A).

2. Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel hoặc ticagrelor) nên được tiếp tục phối hợp với aspirin đến 12 tháng ở tất cả bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên được điều trị với chiến lược bảo tồn nếu không có chống chỉ định. Các chọn lựa bao gồm:

·         Clopidogrel: 75 mg mỗi ngày (MĐCC: B) hoặc

·         Ticagrelor: 90 mg hai lần mỗi ngày (MĐCC: B)

1. Ở bệnh nhân được đặt stent (stent thường hoặc stent phủ thuốc) trong can thiệp động mạch vành qua da do hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên, ức chế P2Y12 nên được điều trị ít nhất 12 tháng. Các chọn lựa bao gồm:

·         Clopidogrel: 75 mg mỗi ngày (MĐCC: B) hoặc

·         Prasugrel: 10 mg mỗi ngày (MĐCC: B) hoặc

·         Ticagrelor: 90 mg hai lần mỗi ngày (MĐCC: B)

♦  Mức độ chứng cứ IIa

1. Liều duy trì aspirin 81 mg mỗi ngày được ưu tiên sử dụng hơn liều duy trì cao hơn ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên được điều trị xâm lấn hoặc đặt stent mạch vành (MĐCC: B)

2. Ticagrelor được ưu tiên sử dụng hơn clopidogrel để điều trị duy trì ức chế P2Y12 ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên trải qua chiến lược xâm lấn sớm hoặc bảo tồn (MĐCC: B).

3. Prasugrel được ưu tiên sử dụng hơn clopidogrel để điều trị duy trì ức chế P2Y12 ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên trải qua can thiệp động mạch vành qua da, không có nguy cơ cao biến chứng xuất huyết (MĐCC: B).

4. Nếu nguy cơ bệnh tật do xuất huyết vượt quá lợi ích dự đoán của thời gian khuyến cáo ức chế P2Y12 sau đặt stent, có thể ngưng sớm (< 12 tháng) điều trị ức chế P2Y12 (MĐCC: C).

♦  Mức độ khuyến cáo IIb

1. Tiếp tục kháng tiểu cầu kép hơn 12 tháng có thể được xem xét ở bệnh nhân trải qua đặt stent mạch vành (MĐCC: C).

Theo timmachhoc.vn

PK Đức Tín

Tin tức liên quan

Rivaroxaban ở bệnh nhân rung nhĩ và van 2 lá sinh học

MAVACAMTEN ĐỂ ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮC NGHẼN CÓ TRIỆU CHỨNG (EXPLORER-HCM): một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược, giai đoạn 3

KẾT CỤC TIM MẠCH VÀ THẬN VỚI EMPAGLIFLOZIN TRONG SUY TIM (NGHIÊN CỨU EMPEROR-REDUCED)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 2)

Sử dụng phối hợp thuốc điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi (Phần 1)

TƯ VẤN HỖ TRỢ

Ý KIẾN KHÁCH HÀNG

• Tôi Nguyễn Thanh Sang, sinh năm 1990. Từ sau khi khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín, tôi rất biết ơn Bác Sĩ đã giải thích và chia sẽ về bệnh tình của tôi. Trong suốt thời gian điều trị tại phòng khám tôi được chắm sóc rất tận tình của nhân viên phòng khám. giờ đây bệnh tình của tôi đã được cải thiện theo chiều hướng tốt. Mong phòng khám ngày càng phát triển hơn để có thể cứu được nhiều bệnh nhân.

  Tôi thành thật cảm ơn!. sđt: 0938303275

• Tôi Huỳnh Thị Mười, sinh năm 1940 đã khám và điều trị tại phòng khám Đức Tín. Tôi rất hài lòng về cách phục vụ và chăm sóc bệnh nhân của phòng khám. Bác Sĩ rất tận tâm giải thích và chia sẻ cùng với bẹnh nhân.

  Tôi Huỳnh Thị Mười xin thành thật cảm ơn!SĐT: 0972868746

• Theo tôi nhận định PK Đức Tín là nơi cả gia đình tôi đặt niềm tin, hi vọng khi đến khám. Bác sĩ tận tình, chu đáo, hòa nhã với bệnh nhân. Y tá và nhân viên PK lịch sự, vui vẻ, chu đáo. PK sạch sẽ, vô trùng nên tôi rất thích. ĐT: 0949914060.

• Bác sĩ rất tận tình, chu đáo và Y tá rất dịu dàng, lịch sự, niềm nở với tôi. Phòng khám sạch sẽ, thoải mái, lịch sự. Tôi rất thích PK Đức Tín. Mỗi khi đến khám bệnh tôi rất an tâm. ĐT: 0839820792.

• Tôi là bệnh nhân, đã tới phòng khám Ths.Bs. Lê Đức Tín. Tôi thấy bác sĩ rất tận tâm chăm sóc bệnh nhân, giải đáp mọi thắc mắc và nhân viên rất tận tình từ nhân viên tiếp tân đến các em xét nghiệm, điều dưỡng. Phòng khám rất sạch sẽ và khang trang. Tôi rất hài lòng. ĐT: 01227880829.

Tìm kiếm

Tin nóng

Hỗ trợ khách hàng