Thuốc hạ áp trongtăng huyết áp tâm thu đơn độc
Thuốc hàng đầu:Lợi tiểu giống thiazidevàchẹn kênh calci dihydropyridine
Thuốc hạ áp trongtăng huyết áp tâm thu đơn độc
Thuốc hàng đầu:Lợi tiểu giống thiazidevàchẹn kênh calci dihydropyridine
Thuốc hàng thứ hai:Ức chế men chuyển (UCMC) hoặcChẹn thụ thể Angiotensin(UCTT)
Từ các thử nghiệm ngẫu nhiên nói trên, rõ ràng lợi tiểu giống thiazide (chlorthalidone và indapamide) cũng như chẹn kênh calci dihydropyridine (amlodipine, nitrendipine, nifedipine v.v...) giảm đáng kể nguy cơ đột quỵ và các biến chứng khác. Dựa trên dữ liệu tổng hợp, chẹn kênh calci và lợi tiểu giống thiazide nên là thuốc ưu tiên chọn đầu tay để điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc(Hình3).Cần lưu ý, không có dữ liệu cho thấy hydrochlorothiazide giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tương tự như chlorthalidone và indapamide. So với chẹn calci hoặc lợi tiểu giống thiazide (chlorthalidone hoặc indapamide), UCMC/UCTT có hiệu quả kém hơn rõ rệt trên bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc.
Hình 3
Tuy nhiên, UCMC/UCTT có thể được xem xét nếu có chỉ định bắt buộc như suy tim tâm thu mạn, sau nhồi máu cơ tim hoặc bệnh thận mạn. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, phân tích gần đây cho thấy hiệu quả tương đương của UCMC/UCTT so với các thuốc hạ áp khác (33). Ở người cao tuổi, phân tích gộp gần đây của chúng tôi cho thấy không có khác biệt rõ rệt giữa UCMC và các thuốc hạ áp khác về kết cục tim mạch. Chọn lựa giữa các thuốc hạ áp khác nhau nên căn cứ vào bệnh đồng mắc, khả năng dung nạp và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Nhìn chung, nên quyết định chiến lược điều trị dựa vào cá thể hóa người bệnh với mục tiêu chính là kiểm soát HA tối ưu nhưng sử dụng ít thuốc và/hoặc một phác đồ giảm thiểu tác dụng phụ.
Phối hợp thuốc đối với tăng huyết áp tâm thu đơn độc
Thuốc hàng đầu:Chẹn kênh calci+lợi tiểu giống thiazide (Indapamide,Chlorthalidone)
Thuốc hàng thứ hai: Chẹn kênh calci +UCMChoặcUCTT; lợi tiểu giống thiazide(Indapamide, Chlorthalidone) + UCMChoặcUCTT
Đa số bệnh nhânsau cùng vẫn cầnphối hợp 2hoặcnhiều thuốc hạ ápđể đạtHA mục tiêu.Bằng chứng từ những thử nghiệm điều trị theo cá thểvànhững thử nghiệm điều trị các viên thuốc phối hợp sẵn có gợi ý rằngở bệnh nhân cầnnhiều hơn mộtthuốc hạ áp, phối hợp chẹn kênh calcivà lợi tiểu giốngthiazidenên là chiến lược ban đầu [34].Hiệu quả và tính dung nạp của phác đồ nàytương đương vớinhững phối hợp khác,ngay cả ở bệnh nhân nguy cơ caovà người trên65tuổi [35].Khi có chỉ định bắt buộc củaUCMC/UCTT,có thể xem xét điều trị phối hợp UCMC hoặc UCTT với chẹn kênh calcihoặc lợi tiểu giống thiazide. Việc sử dụng hợp lýviên phối hợp cố địnhsẽ giảm số lượng viên thuốc vàcó xu hướng gia tăng sự tuân trị.
Thuốc cần tránh: Chẹn beta
Các bằng chứng cho thấy chẹnbeta rất kém hiệu quả điều trị tăng huyết áp [36].Cần lưu ý trong phân nhóm tăng huyết áp tâm thu đơn độccủa thử nghiệmLosartan InterventionFor Endpointreduction(LIFE-ISH),atenololkém hơnlosartantrong việc giảm nguy cơ tim mạch [37].Trong phân nhómthử nghiệm thứ hai của SwedishTrial inOldpatientswithHypertension (STOP-2),việc phối hợplợi tiểuvà chẹnbetađưa đến biến cố đột quỵ cao nhấtso với UCMCvàchẹn kênh calci [38].Chẹn beta kém hiệu quả có liên quan một phần đến quan sát thấy rằng chậm nhịp tim làm tăng HA trung tâm (động mạch chủ). Chẹn beta có tác dụng hạ áp giả tạo vì HA ngoại biên thấp nhưng HA trung tâm (động mạch chủ) tăng lên rõ rệt [39]. Hơn nữa, giảm nhịp tim còn thúc đẩy hiệu ứng này thêm [40]. Về lâu dài, chẹn beta thậm chí còn có thể gây ra hiệu ứng tiền xơ hóa lên thành động mạch, góp phần làm tăng xơ cứng thành mạch [41].
Mục tiêu huyết áp tâm thu:Có phải mọi đối tượng đều như nhau?
Huyết áp tâm thu mục tiêu hoặc tối ưu ở bệnh nhân tăng huyết áp là một đề tài tranh luận sôi nổi. Các thử nghiệm trước đây về mục tiêu HA tâm thu không chỉ cho kết quả mâu thuẫn nhau mà còn không đồng nhất về đối tượng, phương pháp nghiên cứu và mục tiêu HA. Hơn nữa, dữ liệu liên quan đến tăng huyết áp tâm thu đơn độc còn hạn chế. Thử nghiệm Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) [28] và HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) [31]trước đó cho thấy ích lợi đáng kể của điều trị hạ áp với HA tâm thu mục tiêu trong nhánh điều trị của mỗi thử nghiệm < 150 mmHg. Tuy nhiên, các thử nghiệm này không được thiết kế để đánh giá mục tiêu HA cụ thể. Thử nghiệm VALsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension (VALISH) [42] cố gắng xác định mục tiêu HA tối ưu ở bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc. Trong thử nghiệm này 3,079 bệnh nhân cao tuổi được phân ngẫu nhiên vào nhánh kiểm soát HA chặt chẽ (< 140 mmHg) hoặc trung bình (≥ 140 mmHg đến < 150 mmHg) và theo dõi 3 năm. Hai chiến lược không đưa đến sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ mới mắc kết cục chính: tiêu chí gộp đột tử, đột quỵ tử vong hoặc không tử vong, nhồi máu cơ tim tử vong hoặc không tử vong, tử vong do suy tim, tử vong do nguyên nhân tim mạch khác, nhập viện ngoài ý muốn do bệnh tim mạch, và suy thận (tỷ số rủi ro: 0,89, p=0,38). Không có sự khác biệt từng thành phần riêng lẻ trong kết cục chính giữa hai nhóm.Tuy nhiên,doquá ít biến cố,thử nghiệm được đánh giá là không đủ mạnh.
Thử nghiệm SPRINT vửa được công bố gần đây được thiết kế đặc biệt để khảo sát điều trị chuẩn (mục tiêu HA tâm thu < 120 mmHg) so với tích cực (mục tiêu HA tâm thu < 140 mmHg) ở bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ bệnh tim mạch [43]. Nghiên cứu này phân ngẫu nhiên 9,361 người trưởng thành ≥ 50 tuổi không đái tháo đường, không tiền căn đột quỵ có HA tâm thu trung bình ≥ 130 mmHg và có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch. Tuổi trung bình của đối tượng là 68 và HA ban đầu trung bình là 140/78 mmHg. Trong thời gian theo dõi, HA tâm thu trung bình là 122 mmHg trong nhóm điều trị tích cực và 135 mmHg trong nhóm điều trị chuẩn. Điều trị tích cực làm giảm tiêu chí gộp chính 25% (p<0,001) và tử vong do mọi nguyên nhân 27% (p=0,003) so với nhóm điều trị chuẩn. Ích lợi về kết cục chính chủ yếu là giảm tử vong do suy tim và nguyên nhân tim mạch. Dựa trên thử nghiệm SPRINT, ước tính khoảng 16,8 triệu người trưởng thành Mỹ có thể phù hợp cho khởi trị hoặc điều trị tăng cường hạ áp [44]. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy việc đo HA trong SPRINT được thực hiện không giống những thử nghiệm khác, vì bệnh nhân được ngồi trong phòng yên tĩnh và không có sự hiện diện của điều dưỡng hay bác sĩ [45]. Như Kjeldsen và cộng sự phát biểu, tác động của nó là (1) HA trong SPRINT không thể so sánh trực tiếp với HA trong các thử nghiệm khác và (2) nhánh điều trị < 120 mmHg trong SPRINT có thể so với giá trị HA tâm thu cao hơn trong những thử nghiệm khác. Nói chung, điều đó có nghĩa là nhánh điều trị huyết áp thấp hơn trong SPRINT chuyển thành HA tâm thu < 136 mmHg, không khác biệt nhiều so với HA tâm thu < 140 mmHg, hiện là mục tiêu HA tâm thu được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp trong tất cả hướng dẫn điều trị tăng huyết áp.
Nhìn chung,dựa trên bằng chứngtừnhiều nghiên cứu dịch tễ học, nên kiểm soát tốt HA tâm thu đểgiảm tử vong tim mạch.Tuy nhiên,giảm HA quá mứccó thể gây hạicho người cao tuổi bịISHdonguy cơ giảm tưới máu cơ quan đích.Giảm HA quá mứcở các bệnh nhân nàyđi kèm với giảm cả HA tâm trương.Có thể thấygiảm HA quá mứclàm tăng hiện tượng đường congJ, theo đógiảm HA tâm trươngcó thểlàm tăng nguy cơ bệnh mạch vành vàcác biến cố khác[46].Trong nghiên cứu HOPE3gần đây,phân tích phân nhóm định trướcchỉ giảm đột quỵ ở bệnh nhân được điều trịcó HA tâm thu > 143,5mmHg.Ngược lại,giảm HAbằngcandesartanphối hợp hydrochlorothiazide không có hiệu quả ở bệnh nhân cóHA tâm thu 131,6–143,5mmHghoặc≤ 131,5mmHg [47].So với các dạng tăng huyết áp khác, trongtăng huyết áp tâm thu đơn độcchúng ta càng nên nhớmột quy luật đơn giảnnhưng luôn hiện hữutrong y khoa:mỗi bệnh nhân đều khác biệt nhauvề di truyền,sinh lý,chuyển hóa, bệnh lý,tâm lývà văn hóa.Theo đó sẽ không bao giờ cómột cách duy nhất để chẩn đoán và điều trị.Hạ HAcủa tất cả bệnh nhântăng huyết áp xuống ≤ 120mmHgrõ ràng là vô lý,bất kể kết quả của SPRINT.Chúng ta chỉ có thể hy vọng rằngmặc dù(hoặcthậm chívì)SPRINT,bác sĩ sẽ tiếp tục điều trị bệnh nhân vàkhông chỉ là con số huyết áp[48].
Tăng huyết áp tâm thu đơn độcở người trẻ và trung niên
Tỷ lệ hiện mắc của tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người 18 – 39 tuổi và 40 – 59 tuổi tại Mỹ theo ước tính lần lượt là 1,8% và 6%. Ở người trẻ, người ta cho rằng huyết áp tâm thu tăng chủ yếu ở động mạch ngoại biên, và không tăng ở động mạch trung tâm, dẫn đến khuếch đại cao hơn của sóng áp lực mạch tại động mạch chi trên [49]. Điều đó cũng cho thấy bệnh nhân trẻ tuổi tăng huyết áp tâm thu đơn độc nhưng HA trung tâm thấp có ít nguy cơ tiến triển tăng huyết áp cần điều trị [50].Tuy nhiênnó không phải là một hiện tượng hoàn toàn lành tính như trước đây vẫn nghĩ.
Một nghiên cứu gần đây của Yanovà cộng sự phân tích 27,081 người từ 18đến49tuổikhông có bệnh mạch vành và điều trị hạ huyết áp, từ dữ liệu của Dự án Hiệp hội TimChicago.Trong thời gian theo dõi31 năm,THATTĐĐliên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong tim mạch và tử vong do bệnh mạch vànhso với HA tối ưu – bình thường. Cùng với sự gia tăngtỷ lệ béo phì và hội chứng chuyển hóa ở người trẻ,tỷ lệ lưu hànhTHATTĐĐcó thể sẽ tăng nhiều hơn.Tuy nhiên, dựa trên những hiểu biết về sinh lý bệnh hiện nay, không rõ liệu đo HA chỉ dựa vào vị trí ở cánh tay có đủ để chẩn đoán và khởi trị hay không.Có thể thấyvai trò của đo HA lưu động 24 giờ vàhuyết áp trung tâmcần được làm rõ. Chẩn đoán chính xác THATTĐĐquan trọng ở người trẻ vì nó có ý nghĩa đáng kểvề tiên lượng,điều trị vàlối sốngđối với những bệnh nhân này.
KẾT LUẬN VÀ TRIỂN VỌNG
Tăng huyết áp tâm thu đơn độcrất phổ biến ở người cao tuổi và là nguyên nhân chính đưa đến bệnh tật và tử vong. Hiện nay tỷ lệ kiểm soát huyết áp ở các bệnh nhân này vẫn chưa đạt yêu cầu. Các chiến lược điều trị thích hợp dựa trên chứng cứ nên được áp dụng để kiểm soát huyết áp. Chẹn kênh calcivà lợi tiểu giống thiazide (chlorthalidone,indapamide) làm giảm nguy cơ đột quỵ,và nên xem là lựa chọn đầu tay. Tuy nhiên, đa số bệnh nhân cao tuổicần nhiều thuốc hạ ápđể kiểm soát HA. Vẫn chưa rõ mục tiêu HA tâm thu tối ưu, tuy nhiên mục tiêu HA tâm thu < 140mmHgcó vẻ hợp lý.Rõ ràng,THATTĐĐvẫn còn là mộtvấn đề phổ biến và đầy thách thứcđối với bác sĩ lâm sàng
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389