SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH (P.2)
Ngày 09/11/2017 09:08 | Lượt xem: 1930
2. Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức:
Đáp ứng bình thường của tim khi gắng sức là tăng tần số tim và tăng co bóp của thành thất để đua máu đi nuôi cơ thể. Do đó tăng công và tăng mức tiêu thụ 0xy của cơ tim.
2. Nguyên lý của siêu âm tim gắng sức:
Đáp ứng bình thường của tim khi gắng sức là tăng tần số tim và tăng co bóp của thành thất để đua máu đi nuôi cơ thể. Do đó tăng công và tăng mức tiêu thụ 0xy của cơ tim. Tăng mức tiêu thụ 0xy được giải quyết không phải bằng tăng hiệu động tĩnh- mạch về 0xy nghĩa là không lấy thêm 0xy trong máu được nữa mà bằng cách tăng cung lượng vành nghĩa là tăng lượng máu qua tim. Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ 0xy, tuỳ theo mức gắng sức có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng sức cung lượng vành trở về bình thường. Khi ĐMV bị hẹp, cung lượng vành giảm gây ra thiếu máu cơ tim dẫn đến mất cân bằng về cung – cầu 0xy của cơ tim. Tế bào cơ tim ở vùng mà ĐMV cung cấp máu bị tổn thương sẽ giảm hoặc mất chức năng co bóp. Rối loạn chức năng co bóp của cơ tim sẽ được phát hiện trên siêu âm là những vùng giảm vận động, mất vận động hoặc đảo nghịch vận động. Tổn thương này xuất hiện sớm và tồn tại kéo dài hơn là những biến đổi của điện tâm đồ. Như vậy, rối loạn vận động thành thất khi gắng sức là một dấu hiệu sớm và khá nhậy của thiếu máu cơ tim. Vì lý do này, siêu âm được coi là một phương pháp có giá trị để phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV.
3. Các loại hình siêu âm tim gắng sức:
3.1. Gắng sức bằng thể lực: Là phương pháp phổ biến trong chẩn đoán bệnh ĐMV, đã được thực hiện từ lâu trong điện tim gắng sức. Những trường hợp siêu âm gắng sức đầu tiên cũng sử dụng phương pháp này. Trong gắng sức thể lực tần số tim và huyết áp tâm thu tăng đồng thời với công của cơ tim, đáp ứng của tim sinh lý hơn các phương pháp gắng sức khác. Trong SAGS sinh lý người ta thấy rằng rối loạn vận động thành thất hết rất nhanh ngay sau khi ngừng gắng sức, do đó phương pháp đòi hỏi phải được theo dõi vận động thành thất liên tục hoặc ít nhất là ngay sau khi ngừng gắng sức trong vòng 1 - 2 phút. Có những kiểu gắng sức thể lực sau: gắng sức bằng xe đạp lực kế (Bicycle ergometry) được sử dụng nhiều ở các nước châu Âu và gắng sức trên thảm lăn (Treadmill) được ưa chuộng ở Hoa kỳ và các nước Bắc Mỹ, gắng sức bằng nhảy bục. Qui trình gắng sức được tiến hành giống như trong điện tim gắng sức (thông thường theo qui trình Bruce), siêu âm khảo sát vận động của thành thất ở pha nghỉ và ngay sau gắng sức tối đa. Nhược điểm của phương pháp là không theo dõi được vận động của thành thất trong cả quá trình gắng sức, để khắc phục nhược điểm này gần đây người ta đã cải tiến xe đạp lực kế để bệnh nhân có thể đạp xe trong tư thế nằm nghiêng trái, do đó có tiến hành siêu âm trong suốt quá trình gắng sức. Các nghiên cứu cho thấy theo dõi siêu âm liên tục bằng xe đạp ở tư thế nằm nghiêng đã nâng độ nhạy của phương pháp thêm 10 – 30% so với chỉ quan sát siêu âm ngay sau gắng sức. Cơ chế của gắng sức bằng xe đạp lực kế và gắng sức bằng thảm lăn không có sự khác biệt, tuy nhiên có những điểm khác nhau trong quá trình siêu âm gắng sức.
- Gắng sức bằng xe đạp lực kế:
+ Ưu điểm: Có thể theo dõi siêu âm trong suốt quá trình gắng sức.
+ Nhược điểm: Bệnh nhân khó giữ được tư thế nằm yên trong khi đạp xe nên chất lượng hình ảnh trong một số trường hợp không được tốt. Một số bệnh nhân không quen đạp xe nhất là bệnh nhân ở các nước Bắc Mỹ. Trong một số tường hợp khi có biến chứng bệnh nhân có thể bị ngã gây thương tích.
- Gắng sức bằng thảm lăn:
+ Ưu điểm: Bệnh nhân chịu được gắng sức lâu hơn do đố rối loạn vận động thành thất kéo dài hơn sau gắng sức. Thích hợp với bệnh nhân của các nước Bắc Mỹ.
+ Nhược điểm: Không theo dõi được siêu âm trong quá trình gắng sức, do đó có thể bỏ sót tổn thương thưởng qua trong lúc gắng sức. Độ nhạy để phát hiện hẹp 1 ĐMV thấp hơn khi theo dõi siêu âm liên tục bằng xe đạp nghiêng. Bệnh nhân có thể xỉu ngã gây thương tích. Đòi hỏi sự thành thạo của người làm siêu âm vì thời gian cho phép đánh giá siêu âm là 1 – 2 phút ngay sau gắng sức.
- Gắng sức bằng nhảy bục: Là phương pháp rất ít được sử dụng. Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV thấp hơn các phương pháp khác.
3.2. Gắng sức bằng thuốc: Có khá nhiều dược chất được sử dụng trong siêu âm gắng sức, bao gồm Dobutamine, Dipyridamole, Adenosine, Arbutamine và một số thuốc khác. Nguyên tắc lựa chọn dược chất trong siêu âm gắng sức là những loại thuốc có tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, có chất hoá giải khi có phản ứng quá mức.
+ Dobutamine: Là loại dược chất được sử dụng nhiều nhất trong SAGS. Dobutamin là một cathecholamin được tổng hợp có tác dụng làm tăng sức co bóp cơ tim và làm tăng nhịp tim làm tăng nhu cầu Oxy của cơ tim tương tự như quá trình gắng sức sinh lý. Nếu ĐMV bị hẹp, cung - cầu Oxy của cơ tim bị tổn thương dẫn đến rối loạn chức năng co bóp của cơ tim mà ta quan sát được trên siêu âm. SAGSD được áp dụng để phát hiện hẹp ĐMV bắt đầu từ giữa những năm 80. Liều Dobutamin trong SAGSD được Berthe đề xuất 1986. Hiện nay đa số nghiên cứu về SAGSD đều khởi đầu bằng liều 5 m/kg/phút, tăng dần 10, 20, 30, 40 mg/kg/phút, thời gian mỗi liều là 3 phút. Nếu chưa đạt tần số tim theo dự tính [(220 – tuổi) x 0,85], thì tăng liều lên 50 mg/kg/phút hoặc bổ xung Atropin để đạt được tần số tim dự tính. Trong trường hợp có biến chứng xảy ra, có thể dùng các thuốc ức chế â như Esmolol (Brevibloc) để hoá giải nhưng tỷ lệ cần phải dùng thuốc này rất ít gặp. Ưu điểm của Dobutamine là tác dụng chủ yếu lên co bóp cơ tim nên thích hợp nhất với siêu âm gắng sức, với liều thấp (5 – 10 mg/kg/phút) có thể đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (Viable myocardium), thời gian bán huỷ ngắn (khoảng 2 phút), thải trừ nhanh nên ít tác dụng phụ.
+ Arbutamine: Là một dạng cathecholamin tổng hợp gần giống Dobutamine, nhưng có tác dụng mạnh hơn trên thụ cảm thể â nên gây tăng tần số tim và sức cơ bóp cơ tim nhiều hơn Dobutamine. Arbutamine mới được sử dụng trong SAGS trong vài năm gần đây, có hiệu quả tương tự như Dobutamine.
+ Dipyridamole và Adenosine: Dipyridamole tác dụng qua ức chế enzyme Adenosindesaminase tạo nên sự ứ đọng của Adenosine trong những tế bào cơ trơn động mạch, qua đó làm giãn những động mạch nhỏ và làm lưu lượng ĐMV tăng lên. Các thước này cũng có tác dụng làm tăng tần số tim, làm tăng tiêu thụ Oxy cơ tim. Dưới tác dụng của Dipyridamole hoặc của Adenosine những ĐMV bình thường sẽ giãn ra, ngược lại những ĐMV bị hẹp không giãn ra được sẽ gây ra giảm lưu lượng ở những ĐMV bị hẹp (hiện tượng lấy cắp máu) dẫn đến tình trạng thiếu máu cơ tim thuộc vùng chi phối của ĐMV bị hẹp. Với đặc điểm tác dụng này Dipyridamole và Adenosine tỏ ra thích hợp hơn với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đánh giá tưới máu ĐMV như đánh giá tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ, tuy nhiên hai dược chất này vẫn được sử dụng nhiều trong SAGS. Liều lượng Dipyridamole thường được dùng là 0,56 mg/Kg trọng lượng cơ thể, truyền tĩnh mạch trong 4 phút, sau đó nghỉ 4 phút và cho liều thứ 2 0,28 mg/Kg trong 2 phút. Theo dõi điện tâm đồ và siêu âm tim liên tục cho đến phút thứ 5 sau khi kết thúc liều thuốc thứ 2 và phải theo dõi lâm sang khoảng 15 phút. Với Adenosine, liều lượng thuốc khởi đầu là 50 mg/kg/phút, tăng dần 75, 100 và 140 mg/kg/phút, thời gian mỗi liều là 1 phút, ở liều 140 mg/kg/phút thì truyền liên tục trong 4 phút. Theo dõi điện tâm đồ, siêu âm và lâm sàng như nghiệm pháp với Dipyridamole. Dipyridamole có thuốc hoá giải là Aminophyline với liều 100 – 240 mg. Khi làm SAGS bằng Dipyridamole và Adenosine bệnh nhân không được dùng các chất có chứa Caffeine như cà phê, cacao trong 24 giờ.
3.3. Các phương pháp khác:
SAGS bằng siêu âm tim qua thực quản và kích thích tâm nhĩ cũng có độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Nhược điểm của phương pháp này là gây khó chịu cho bệnh nhân, việc xuất hiện điểm nghẽn nhĩ – thất trong kích thích tâm nhĩ (điểm Wenckeback) làm hạn chế việc tăng tần số tim đạt đến tối đa, vì vậy làm giảm độ chính xác của phương pháp. Gần đây người ta đã sử dụng Atropine kết hợp với kích thích tâm nhĩ để loại trừ nhược điểm này. Bóp tay bằng lực kế lò so ít được sử dụng riêng rẽ mà thường kết hợp với một phương pháp khác như với dược chất để tăng độ chính xác của SAGS.
PK Đức Tín.com
Tin tức liên quan
Ý KIẾN KHÁCH HÀNG
Tìm kiếm
Tin nóng
Hỗ trợ khách hàng
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389