I. ĐẠI CƯƠNG
Liệu pháp kháng tiểu cầu là một thành phần thiết yếu của điều trị chống huyết khối xơ vữa. Thuốc kháng tiểu cầu được được sử dụng đơn trị hoặc phối hợp trong chỉ định phòng ngừa và điều trị các bệnh tim mạch do xơ vữa như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh động mạch ngoại biên.
Điều trị kháng tiểu cầu kép gồm aspirin và một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 giúp phòng ngừa huyết khối trong stent sau can thiệp động mach vành qua da với đặt stent thường hoặc stent phủ thuốc. Các thuốc kháng tiểu cầu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng vì bệnh động mạch vành và đột quỵ là hai nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn cầu được báo cáo bởi Tổ chức Y tế Thế giới. Tỉ lệ tử vong của hai bệnh lý này đang gia tăng so với các thập niên trước kia dù có nhiều tiến bộ trong điều trị.
Trong thời gian chu phẫu, các thuốc kháng tiểu cầu có tác dụng làm giảm các biến cố tắc mạch và đối phó với tình trạng tăng hoạt tính tiểu cầu sau phẫu thuật; tuy nhiên, cũng có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Do đó, khi các bệnh nhân đang dùng thuốc kháng tiểu cầu cần được tiến hành phẫu thuật hay thủ thuật xâm lấn thì các câu hỏi lâm sàng được đặt ra là: 1) nên ngưng hoặc tiếp tục thuốc kháng tiểu cầu nào?; 2) khi nào nên ngưng và tiếp tục sử dụng lại thuốc kháng tiểu cầu trước và sau phẫu thuật; và 3) có cần điều trị bắc cầu kháng tiểu cầu hoặc kháng đông quanh phẫu thuật?.
Hầu hết các dữ liệu về điều trị kháng tiểu cầu chu phẫu đến từ các nghiên cứu quan sát, chưa có các thử nghiệm lâm sàng lớn ngẫu nhiên có nhóm chứng. Bài viết này trình bày các thông tin và khuyến cáo về chiến lược tối ưu điều trị kháng tiểu cầu ở các bệnh nhân trải qua các phẫu thuật tại tim và ngoài tim dựa trên các chứng cứ khoa học và hướng dẫn thực hành lâm sàng của các Hiệp Hội chuyên ngành.
II. NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH CHU PHẪU
2.1 Biến cố tim mạch trong thời gian chu phẫu
Thời gian chu phẫu được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tình trạng tiền viêm và tiền đông làm tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng động
mạch vành cấp: tăng các chất phản ứng giai đoạn cấp (fibrinogen, CRP, PAI), sản xuất catecholamin, tăng kết dính tiểu cầu và giảm ly giải fibrin. Do đó, các tình trạng này sẽ dẫn đến nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch.
Nhồi máu cơ tim hậu phẫu xảy ra do hai cơ chế sinh lý bệnh khác nhau với tỉ lệ tương đương [1]. Theo định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim, nhồi máu cơ tim típ 1 (huyết khối) do vỡ mảng xơ vữa không ổn định, sau đó hình thành huyết khối gây tắc nghẽn một phần hoặc hoàn toàn động mạch vành. Loại này xảy ra sớm trong vòng 36 giờ sau phẫu thuật và thường biểu hiện ở dạng nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và sau đó xuất hiện sóng Q trên ECG. Loại nhồi máu này trong thời kỳ chu phẫu được phòng ngừa tốt nhất bằng các thuốc kháng tiểu cầu và có thể bằng statin. Nhồi máu cơ tim típ 2 xuất hiện sau phẫu thuật do sự mất cân bằng giữa tăng nhu cầu oxy do đau, tăng huyết áp hoặc nhịp tim nhanh và giảm cung cấp oxy. Mặc dù sự cung cấp oxy không đầy đủ thường gặp nhất là do hẹp động mạch vành có ý nghĩa huyết động từ trước nhưng thiếu máu và giảm thể tích trong giai đoạn hậu phẫu cũng có thể góp phần. Loại nhồi máu cơ tim này thường biểu hiện vào ngày hậu phẫu thứ 3 hoặc 4 và điều trị ức chế beta cần thiết để phòng ngừa. Nhồi máu cơ tim chu phẫu có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng các biến cố tim mạch, thậm chí sự tăng nhẹ CK-MB hoặc troponin I hoặc T sau phẫu thuật là các yếu tố tiên lượng độc lập của tử vong cao hơn. Trong thời gian theo dõi 5 năm, các bệnh nhân sau phẫu thuật mạch máu lớn với dấu ấn sinh học tim dương tính có tỉ lệ tử vong gấp đôi bệnh nhân không tăng dấu ấn sinh học tim [2]. Trong một nghiên cứu khác, nồng độ Troponin T tăng > 0,1 ng/mL sau phẫu thuật lớn ngoài tim có liên quan với tăng 5 lần tỉ lệ biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi 5 năm.
Ngưng đột ngột thuốc kháng tiểu cầu sẽ có tác dụng dội ngược ở các bệnh nhân đang sử dụng thuốc này. Hoạt tính tiền đông chiếm ưu thế do tăng sản xuất thromboxane A2 và giảm ly giải fibrin. Trong một nghiên cứu tiến cứu, ngưng điều trị aspirin gần đây dẫn đến 2,3-6,1% biến cố tim mạch [3]. Khoảng thời gian giữa ngưng aspirin và xuất hiện các biến cố tim mạch ngắn nhất trong hội chứng động mạch vành cấp (trung bình 8,5 ngày), dài hơn trong đột quỵ (14,3 ngày) và dài nhất đối với các biến cố mạch máu ngoại biên (25,8 ngày). Một phân tích gộp lớn gồm 50.279 bệnh nhân sử dụng aspirin để phòng ngừa thứ phát cho thấy nguy cơ biến cố tim mạch nặng sau khi ngưng aspirin cao gấp 3 lần (tỉ số số chênh OR = 3,14) so với tiếp tục điều trị aspirin [4]. Điều này thậm chí rõ ràng hơn ở bệnh nhân có đặt stent mạch vành (OR = 89,78). Trong phân tích gộp, thời gian trung bình từ khi ngưng aspirin đến lúc xuất hiện biến cố tim mạch do huyết khối là 10,7 ngày. Các tác giả kết luận rằng ở các bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim mạch khác, việc ngưng aspirin có hậu quả nặng rõ ràng về mặt tiên lượng. Vì vậy, ngưng điều trị aspirin chỉ nên được xem xét nếu nguy cơ xuất huyết nhiều hơn nguy cơ biến cố huyết khối.
Nhìn chung, việc ngưng kháng tiểu cầu quanh phẫu thuật sẽ dẫn đến một số nguy cơ sau:
· Tác dụng dội ngược với tăng kết dính tiểu cầu; đồng thời, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và phản ứng giai đoạn cấp đối với phẫu thuật làm tăng kết dính tiểu cầu và giảm ly giải fibrin; một số bệnh lý như ung thư và đái tháo đường có tình trạng tăng đông.
· Tăng 3 lần tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong trong hội chứng động mạch vành cấp.
· Trong giai đoạn tái nội mạc hóa của stent mạch vành, tỉ lệ nhồi máu cơ tim trung bình sau phẫu thuật do huyết khối trong stent là 35%; tỉ lệ tử vong trung bình của huyết khối trong stent là 20-40%, đến 85% trong một nghiên cứu hậu phẫu; vì vậy, tỉ lệ tử vong do tim mạch chu phẫu tăng 5 – 10 lần [5].
· Can thiệp động mạch vành qua da cấp cứu để tái thông mạch vành bị huyết khối trong giai đoạn hậu phẫu sớm thì khó thực hiện hơn và liên quan với nguy cơ lớn hơn truyền hồng cầu và cầm máu ngoại khoa trong phẫu thuật. Tiêu sợi huyết và abciximab không phải là lựa chọn trong giai đoạn hậu phẫu do nguy cơ xuất huyết nặng.
2.2 Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân sử dụng thuốc kháng tiểu cầu
Phân tầng nguy cơ biến cố tim mạch ở bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng tiểu cầu cần xem xét chỉ định lâm sàng của liệu pháp kháng tiểu cầu và bệnh nhân có đang sử dụng liệu pháp đó để phòng ngừa nguyên phát hoặc thứ phát bệnh tim mạch hay không. Các bác sĩ lâm sàng nên kết hợp phân tầng nguy cơ trong quyết định tạm ngưng hoặc tiếp tục thuốc kháng tiểu cầu trong thời gian chu phẫu. Các Hội chuyên ngành chưa thống nhất hệ thống phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân đang dùng kháng tiểu cầu bao gồm các lợi ích của thuốc này quanh phẫu thuật. Tuy nhiên, các bệnh nhân nguy cơ tim mạch chu phẫu thấp có thể tạm ngưng kháng tiểu cầu mà không làm tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch bao gồm những người sử dụng kháng tiểu cầu (thường là aspirin) để phòng ngừa nguyên phát nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Mặt khác, bệnh nhân nguy cơ tim mạch chu phẫu cao có thể cần tiếp tục kháng tiểu cầu bao gồm những người được đặt stent thường hoặc stent phủ thuốc gần đây (trong vòng 3 đến 6 tháng) hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng qua. Bảng 1 trình bày phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân sử dụng kháng tiểu cầu trải qua phẫu thuật theo đề xuất của tác giả Chassot PG và cộng sự (cs) vào năm 2007.
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389