TÓM TẮT
Mặc dù những khuyến cáo gần đây khuyến khích phối hợp nhóm chẹn kênh canxi với nhóm lợi tiểu thiazide (hoặc thiazide-like hay giống thiazide), nhưng phối hợp này không được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.
Mục tiêu của phân tích gộp này là đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phối hợp nói trên liên quan đến cáckết cục sau đây: tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Bốn nghiên cứu với tổng số 30791 bệnh nhân thỏa mãn cáctiêu chuẩn nhận vào. Phối hợp chẹn kênh canxi và lợi tiểu thiazide (-like) làm giảm đáng kể nguy cơ nhồi máu cơ tim ( [RR] ,0.83; 95%, khoảng tin cậy [CL],0.73-0.95) và đột quỵ ( RR, 0.77; CL 0.64-0.92) so với những phối hợp khác, trong khi đó hiệu quả làm giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nguyên nhân tim mạch là tương đương nhau giữa các phối hợp(RR, 0.89; CL 0.71-1.1). Bệnh nhân tăng huyết áp tâm thu đơn độc lớn tuổi có thể được hưởng lợi đặc biệt từ phối hợp này do cả 2 nhóm thuốc đã cho thấy hiệu quả bảo vệ mạch máu não. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:193–199.
Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp gần đâynhấn mạnh ưu điểmcủa điều trị phối hợp dosử dụng 2 hay nhiều nhóm thuốc trong việc làm tăng số bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu. Hiệu quả hiệp đồng của các nhóm thuốc khác nhau đã cho thấy kết quảhuyết áp giảm nhiều hơn và ít tác dụng phụ hơn so với đơn trị liệu. Trong những thử nghiệm lâm sàng và thực hành lâm sàng, phối hợp được sử dụng nhiều nhất là nhóm ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) với nhóm lợi tiểu hoặc nhóm chẹn kênh canxi. Vì vậy, kết hợp ức chế hệ RAAS với nhóm lợi tiểu hoặc chẹn kênh canxi được xem là những phối hợp ưa thích trong phần lớn các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp và là phối hợp được sử dụng nhiềunhất trong các điều tra trêndân số tăng huyết áp. Những phối hợp khác, như phối hợp chẹn kênh canxi với lợi tiểu thiazide (-like) vẫn ítđược sử dụng, ngay cả khi những chứng cứ lâm sàng đã cho thấy phối hợp này hiệu quả ít nhất tương đương với các phối hợp đề cập nói trên, và cáchướng dẫn mới của Mỹ và Châu âu về điều trị tăng huyết áp đã xem nhóm chẹn kênh canxi kết hợp lợi tiểu thiazide (-like) là một trong những phối hợp được ưa thích. Tuy nhiên, phối hợp liều cố định chẹn kênh canxi/ lợi tiểu thiazide (-like) không sẵn có trên thị trường, và dường như có sự lưỡng lự trong việc sử dụng phối hợp này. Mục đích của phân tíchgộp này là khảo sát những chứng cứ đã được công bố về hiệu quả và tính an toàn của phối hợp chẹn kênh canxi/ lợi tiểu thiazide (-like)
PHƯƠNG PHÁP
Phương pháp tìm kiếm dữ liệu
Mục tiêu của phân tích này là đánh giá những nghiên cứu sẵn có trong đó so sánh phối hợpchẹn kênh canxi/ lợi tiểu thiazide (-like) với đơn trị liệu, phối hợp khác, hoặc giả dược trong điều trị tăng huyết áp, và có báo cáo về những kết cục được xác định trước (ví dụ: tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch , nhồi máu cơ tim, đột qụy...)
Chúng tôi cũng giới hạn tìm kiếm của chúng tôi ở những nghiên cứu trên người, trên những tạp chí được bình duyệt, không hạn chế về thời gian vàngôn ngữ. Danh mục nguồn tài liệu tham khảo cũng được duyệt lại.
Chúng tôi tìm kiếm trên PubMed và Embase sử dụng thuật ngữ chẹn kênh canxi và lợi tiểu thiazide hoặc amlodipine hoặc aranidipine hoặc azelnidipine hoặc barnidipine hoặc benidipine hoặc cilnidipine hoặc clevidipine hoặc isradipine hoặc efonidipine hoặc felodipine hoặc lacidipine hoặc lercanidipine hoặc manidipine hoặc nicardipine hoặc nifedipine hoặc nilvadipine hoặc nimodipine hoặc nisoldipine hoặc nitrendipine hoặc nitrendipine hoặc pranidipine và chlorothiazide hoặc chlorthalidone hoặc hydrochlorothiazide hoặc hydroflumethiazide hoặc indapamide hoặc methyclothizide hoặc metholazone hoặc polythiazide
Tiêu chuẩn lựa chọn và trích xuất dữ liệu
Để đưa vào trong phân tích, một thử nghiệm phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau: (1) là tiến cứu hay hồicứu; (2) có khảo sát huyết áp cả huyết áp nền và sau can thiệp và (3) có báo cáo những kết cục đã xác định trước : tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ
Dữ liệu được trích xuất dùng những bảng tường trình và mẫu báo cáo đã được chuẩn hóa. Các ý kiến không đồng thuận được giải quyết bằng thảo luận hoặc tham vấn thêm chuyên gia. Chúng tôi trích xuất cácđặc điểm của mỗi nghiên cứu, đặc điển nền bệnh nhân nghiên cứu về nhân chủng học và HA của cho phân tích của chúng tôi.
Chúng tôi chọn 345 bài tóm tắt trong đó 45 bài báo được tách ra và xem xét cho khả năng nhận vào phân tích. Trong 45 bài báo đó, 41 bài bị loại, 7 trong số đó bị loại do tham khảo lặp lại, 7 bài bị loại do các kết cục có liên quan không được báo cáo và 27 bài bị loại còn lại do những nguyên nhân khác (không báo cáo trị số HA, không phải nghiên cứu trên người). 4 nghiên cứu (nghiên cứu lacidipin trên xơ vữa động mạch ở châu âu [ELSA], đánh giá việc sử dụng kéo dài thuốc valsartan [VALUE],nghiên cứu felodipine giảm biến cố [FEVER] và sự ngăn ngừa những biến cố tim mạch với chẹn kênh canxi dựa trên sự điều trị kết hợp ở BN tăng huyết áp: một nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng từ điều trị kết hợp của tăng huyết áp đến nhóm nghiên cứu ngăn ngừa biến cố tim mạch [COPE]) với tổng số 30791 BN đã được báo cáovề những kết cục được định trước và được đưa vào phân tích.
KẾT QUẢ
Đặc điểm của cácnghiên cứu được chọn
Chất lượng của các nghiên cứu được chọn: cả 4 nghiên cứu chọnvào đều có chất lượng phương pháp nghiên cứu tốt. 3 trong 4 nghiên cứu có các phương pháp làm mù phân chia bệnh nhân thích hợp (allocation concealment). Tất cả 4 nghiên cứu đều phân định kết cục lâm sàng theo phương pháp mù (blind adjudication). Mặc dù một nghiên cứu đã không thực hiện phân tích kết cục tiên phát theo nguyên tắc điều trị có chủ định, chúng tôi có thể thu nhận tất cả những BN được phân ngẫu nhiên vào phân tích gộp theo nguyên tắc điều trị có chủ định.
ELSA là một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi gồm 2334 bn tăng huyết áp và đánh giá sự tác động của chẹn kênh canxi trên tăng huyết áp do xơ vữa. So sánh hiệu quả trong 4 năm điều trị với lacidipine hoặc atenolol với hydrochlorothiazide (HCTZ) nhãn mở trên HA và độ dày lớp nội - trung mạc động mạch cảnh. Các BN trải qua giai đoạn washout 4 tuần, sau đó được cho 4 mg đến 6 mg lacidipine và 50 đến 100 mg atenolol với HCTZ nhãn mởthêm vào (12.5 mg mỗi ngày bắt đầu từ tháng thứ 3 và 25 mg bắt đầu vào tháng thứ 6). Kết thúc nghiên cứu, 34.4% nhóm lacidipine và 35.5% nhóm atenolol dùng thêm HCTZ. Giảm HA được ghi nhận ở cả 2 nhóm, mặc dù sự thay đổi HA 24 h của lacidipine giảm nhẹ hơn so với atenolol, -7/-5 mmHg so với -10/-9. Không có khác biệt đáng kể về cácbiến cố tim mạch, mặc dù nguy cơ tương đối của đột quỵ, các biến cố tim mạch chính và tử vong có khuynh hướng ủng hộlacidipine. Số cácbiến cố nghiêm trọng (tử vong, đe dọa tử vong, nhập viện, các bất thường XN có liên quan, các dấu hiệu và triệu chứng có liên quan) giữa 2 nhóm tương đương nhau (atenolol n=201, lacipidine n=186).
Nghiên cứu VALUE là nghiên cứu đa trung tâm mù đôi ngẫu nhiên, so sánh song song điều trị 2 nhóm valsartan và amlodipine. HCTZ được cho vào cả 2 nhóm. Kết quả được dự kiến làvới cùng mức kiểm soát HA, Valsartan sẽ làm giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong nhiều hơn so với amlodipine ở bn tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao. Nghiên cứu này nhận 15245 bn, tuổi ≥ 50, có hoặc không điều trị tăng huyết áp với nguy cơ tim mạch cao. Thời gian điều trị tùy thuộc vào biến cố (event - driven) và thử nghiệm kéo dài cho tới khi có ít nhất 1450 bệnh nhân đạt đến kết cục tiên phát, được định nghĩa là kết hợp của tử vong và bệnh tật do tim với thời gian theo dõi trung bình 4.2 năm. Nhóm amlodipine gồm7596 bệnh nhân trong nhóm điều trị theo chủ định, 1810 bệnh nhân điều trị với amlodipine và HCTZ (amlodipine 5mg với HCTZ [n=329; 4.3%] và amlodipine 10mg với HCTZ [n=1481; 19.5%])
Huyết áp (HA) giảm 15.2/8.2mmHg và 17.3/9.9mmHg lần lượt ở 2 nhánh valsartan và amlodipine (p<0.001). Nhóm điều trị với amlodipine có tần suất nhồi máu cơ tim thấp hơn và ĐTĐ mới mắc cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm valsartan. Khác biệt có ý nghĩa thống kê nhất quán nhất giữa các nhóm là sự kiểm soát HA: nhánh amlodipine giảm HA hiệu quảhơn đáng kể, đặc biệt trong giai đoạn đầu của điều trị. Trong VALUE, tần suất mới mắc NMCT thấp hơn ở nhánh amlodipine so với nhánh valsartan (4.1% so với 4.8%; p=0.2).
Trong nghiên cứu này, những biến cố nghiêm trọng sau đây thường gặp hơn ở nhóm valsartan so với amlodipine: đau thắt ngực (335 [4.4%] so với 234 [3.1], p< 0.001), đột quỵ (129 [1.7%] so với 75 [0.1%],p <0.001), và rung nhĩ (182 [2.4%] so với 151 [2.0%], p =0.12). Phân tích chuyên biệt cho thấy valsartan làm giảm sự phát triển của rung nhĩ mới khởi phát, đặc biệt là rung nhĩ dai dẳng so với điều trị bằng amlodipine. Bệnh nhân điều trị với amlodipine ghi nhận bị phù và giảm kali máu thường xuyên hơn nhóm valsartan [phù: 462 [6.1%] và 243 [3.2%]; p< 0.001; hạ kali máu:469 [6.2%] và 266 [3.5%], p < 0.001. Cuối cùng tiêu chảy thường gặp ở nhóm valsartan hơn (670 [8.8%] và 515 [6.8%], p < 0.001).
Nghiên cứu FEVER là nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm, mù đôi, ngẫu nhiên, có nhóm chứng, nhóm song song. Có 9711 bệnh nhân Trung quốc, trong đó ít nhất 4841 bệnh nhân được đưa vào nhóm điều trị theo chủ định. Trong nhóm felodipine, HA giảm (từ lúc phân nhóm ngẫu nhiên cho đến kết thúc nghiên cứu) từ 154.2/91.0 mmHg đến 137.3/82.5 mmHg và trong nhóm placebo từ 154.4/91.3 mmHg đến 142.5/85 mmHg với sự khác biệt trung bình trong suốt nghiên cứu là 4.2/2.1 mmHg.
Ở nhóm felodipine, kết cục tiên phát (đột quỵ tử vong và đột quỵ không tử vong) giảm 27% (p< 0.001). Trong số các kết cục thứ phát ở nhóm felodipine, tất cả các biến cố tim mạch giảm 27%, tất cả các biến cố tim 35% (p< 0.012), tử vong do mọi nguyên nhân giảm 31% (p< 0.006), biến cố mạch vành giảm 32% (p< 0.24), suy tim giảm 30% (p < 0.239) và tử vong tim mạch giảm33% (p< 0.19). Trong nghiên cứu này, cả 2 nhóm điều trị đều dung nạp tốt. Nóng bừng mặt và phù xảy ra thường xuyên ở nhóm felodipine so với placebo (66 [1.4%] so với 9 [0.2%], p < 0.01 và 49 [1.0%] so với18 [0,4%], p < 0.01) trong khi đó mệt mỏi tăng rõ rệt ở nhóm placebo ( 51 [1.0 %], so với 31 [0.6%])
Thửnghiệm COPE8 là một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, nhãn mở, kết cục mù. Nghiên cứu này tuyển chọn những bệnh nhân ngoại trú không đạt được huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg). Tất cả bệnh nhân được điều trị benidipine 4mg/ngày và được phân ngẫu nhiên kết hợp benidipine với một thuốc chẹn thụ thểangiotensin (ARB), một thuốc chẹn bêta, hay một thuốc lợi tiểu thiazide (-like). Nghiên cứu có tổng cộng 3501 người tham gia, trong đó có 1904 bệnh nhân ởnhánh điều trị phối hợp bendipine/lợi tiểu. Ít nhất 66% bệnh nhân trong nhóm điều trị chẹn kênh canxi-lợi tiểu đạt được huyết áp mục tiêu và 2.9% bệnh nhân có các biến cố tim mạch, tỉ lệ biến cố này thấp hơn so với các nhóm điều trị khác. Bên cạnh đó, tỉ số nguy cơ (HR) cho các biến cố tim mạch của nhóm điều trị phối hợp chẹn kênh canxi/lợi tiểu thấp hơn so với hai điều trị phối hợp còn lại. Phối hợp benidipine và lợi tiểu làm giảm đáng kể tần suất đột quỵ tử vong và không tử vong. Tổng thời gian nghiên cứu là 7 năm, với 3 năm theo dõi sau khi nghiên cứu kết thúc. Liều thuốc điều trị được tăng dần dựa trên mức huyếp áp theo dõi định kỳ. Những bệnh nhân trong nhóm phối hợp chẹn kênh canxi-lợi tiểu được sử dụng trichlormethiazide và indapamide (với tỉ lệ tương ứng là 72.8% và 16.3%, các lợi tiểu khác chiếm 10.9%). Ở khía cạnh kiểm soát huyết áp, tỉ lệ phần trăm bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu không khác biệt giữa ba nhóm. Mức huyết áp ban đầu trong nhóm bệnh nhân dùng phối hợp chẹn kênh canxi-lợi tiểu là 154.1/88.7 (12/9.8) mmHg và mức huyết áp ở thời điểm kết thúc là 134.0/76.6 (14.4/10.6) mmHg.
Kết cục tim mạch tiên phát phối hợp xảy ra trong 41 (3.7%) bệnh nhân dùng phối hợp benidipine-chẹn thụ thểangiotensin, 48 (4.4%) bệnh nhân dùng benidipine-chẹn beta, và 32 (2.9%) bệnh nhân dùng benidipine-lợi tiểu. Tần suất các kết cục tim mạch phối hợp nghiêm trọng cao hơn có ý nghĩa ởnhóm phối hợp benidipine-chẹn beta so với nhóm benidipine-lợi tiểu, mặc dù tỉ lệ tửvong do mọi nguyên nhân không khác biệt giữa ba nhóm. Tỉ lệ phần trăm các biến cố bất lợi tương đương trong các nhóm: chẹn thụ thểangiotensinlà 505 (45.5%), ức chếbeta là 495 (45.5%), và lợi tiểu là 522 (47.7%).
Theo timmachhoc.vn
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389