ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dõi và hồi sức sau mổ trong phẫu thuật tim mạch có mục đích phát hiện ra và điều trị sớm các biến chứng. Thời gian kéo dài từ 24 giờ cho đến nhiều ngày vì nhiều lý do. Thứ nhất là mức độ nặng nề của can thiệp phẫu thuật và tình trạng trước mổ: bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển của bệnh lý tim mạch,
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dõi và hồi sức sau mổ trong phẫu thuật tim mạch có mục đích phát hiện ra và điều trị sớm các biến chứng. Thời gian kéo dài từ 24 giờ cho đến nhiều ngày vì nhiều lý do. Thứ nhất là mức độ nặng nề của can thiệp phẫu thuật và tình trạng trước mổ: bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển của bệnh lý tim mạch, tình trạng suy tim nhưng điều trị kém hiệu quả, suy nhược, suy mòn hoặc có tăng áp lực động mạch phổi hay một vài yếu tố nguy cơ kết hợp (đái đuờng, suy thận trước mổ…vv). Thứ hai là nguy cơ xảy ra các biến chứng: cung lượng tim thấp (low cardiac output), biến chứng nhiễm khuẩn, bệnh lý phổi, suy thận, biến chứng thần kinh…Ngoài ra phụ thuộc vào tuổi: bệnh nhân dưới 1 tuổi hoặc trên 80 tuổi cần được theo dõi thường xuyên ngay sau phẫu thuật tim cho đến ngày thứ hai, ngay cả khi không có biến chứng (đặc biệt cần thận trọng với các động tác lý liệu pháp). Việc theo dõi sau mổ thay van tim nhân tạo là hết sức cần thiết, gồm theo dõi các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm, dù bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng. Đối với các bệnh nhân có van cơ học cần theo dõi sát hiệu quả của thuốc chống đông bằng xét nghiệm tỷ lệ prothrombin và chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR).
Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch cần tiến hành một cách có hệ thống với mục đích chính là hồi phục lại hoạt động của tim và đảm bảo tưới máu toàn thân tối ưu. Phát hiện sớm các biến chứng cấp tính có ý nghĩa quan trọng ảnh hưởng tỷ lệ tai biến và tử vong [33], [42]. Chuyên đề này nhằm mục đích phân tích các bước chuẩn bị, theo dõi, biến chứng chính và điều trị sau phẫu thuật góp phần làm tài liệu giúp công tác hồi sức sau phẫu thuật tim mạch.
NỘI DUNG CHI TIẾT
1. Những nguyên tắc theo dõi cơ bản [1]
Cần duy trì chức năng tuần hoàn thích hợp ở một bệnh nhân phải thích ứng với một trạng thái huyết động mới sau phẫu thuật tim mạch. Phát hiện tất cả những thay đổi trên lâm sàng, điện tim, huyết động và sinh lý trước khi xảy ra biến chứng hoặc phát hiện nhanh chóng các biến chứng để điều trị có hiệu quả nhất. Tuỳ theo diễn biến của tình trạng sau mổ mà cho xét nghiệm bổ sung để chẩn đoán chính xác và tìm ra nguyên nhân chính của biến chứng. Đánh giá hiệu quả của điều trị phẫu thuật. Phòng ngừa nguy cơ nhiễm khuẩn.
2. Phương tiện theo dõi (Monitoring)
Việc hồi phục và duy trì hệ thống vi tuần hoàn mà không làm tổn thương đến tim và các cơ quan khác đóng vai trò quan trọng nhất trong chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim, đòi hỏi phải có phương tiện theo dõi bệnh nhân phù hợp. Đặt một ống thông vào động mạch (cannula), thường dùng động mạch quay, để dễ dàng lấy máu làm xét nghiệm và cho phép đo huyết áp động mạch hệ thống liên tục, huyết áp động mạch trung bình (MAP) là một giá trị khá quan trọng vì nó ít phụ thuộc vị trí đo, ảnh hưởng của đo qua dao động, qua đó xác định lưu lượng dòng máu mô thông qua tính tự điều hòa [6].
Bắt buộc phải có theo dõi điện tim để đánh giá sự thay đổi của đoạn ST. Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch ngoại vi đo bằng phương pháp mạch nảy cho phép xác định độ bão hòa ôxy và giảm bớt nhu cầu làm khí máu động mạch. Theo dõi nồng độ CO2 trong khí thở ra (EtCO2) có thể cung cấp thông tin sinh lý thông khí thỏa đáng, và nó cũng là một giá trị có ý nghĩa báo động khi thông khí không đủ hoặc mất thông khí.
Catheter động mạch phổi 3 đường (PAC) được đặt thông qua tĩnh mạch chủ trên cho phép đo áp lực nhĩ phải, động mạch phổi, và động mạch phổi bít (PCWP) cũng như xác định cung lượng tim (CO) và độ bão hòa ôxy trong máu tĩnh mạch trộn.
Doppler qua thực quản là phương pháp theo dõi giúp cho chẩn đoán cả ở phòng mổ và phòng hồi sức. Nó cho phép xác định chính xác theo thời gian lưu lượng dòng máu trong tim, giải phẫu và chức năng. Trên cả hai quần thể bệnh nhân tim mạch và không tim mạch, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng siêu âm tim qua thực quản cung cấp những thông tin không thể ngờ tới có ý nghĩa làm thay đổi chiến lược điều trị, ngay cả trên các bệnh nhân có PAC [68], [51].
3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân
3.1. Đánh giá chung sau mổ
Cần phải khám lâm sàng ngắn gọn nhưng hệ thống khi bệnh nhân đến khoa Điều trị tích cực (ICU). Kiểm tra kỹ trên da và đầu chi có thể phát hiện được các tổn thương trong mổ, truyền lệch tĩnh mạch hoặc tuột đường truyền tĩnh mạch, mất mạch, các dấu hiệu của phản ứng thuốc hoặc truyền máu, hoặc biểu hiện của giảm tưới máu. Nghe phổi có thể phát hiện ra tình trạng giảm thông khí một bên do lệch ống nội khí quản hoặc tràn khí màng phổi. Nghe tim để đánh giá tiếng tim, tiếng van tim nhân tạo, và những tiếng thổi của hở van. Khám bụng để chắc chắn không có chướng bụng. Kiểm tra các ống dẫn lưu ngực và trung thất.
Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm khí máu động mạch, hematocrite, natri, kali, đường, canxi, magne, thời gian prothrombine (PT), thời gian thromboplastin cục bộ (PTT), và số lượng tiểu cầu. Chụp lồng ngực tại giường và ghi điện tim đồ 12 chuyển đạo với phân tích sóng nhĩ cần phải làm ngay khi bệnh nhân được chuyển đến khoa hồi sức. Ghi nhận tình trạng của bệnh nhân trước mổ và trong mổ để đánh giá tiến triển lâm sàng và đưa ra các quyết định điều trị sau mổ.
3.2. Đánh giá chức năng tim
Chức năng tim được xác định bởi các đặc tính nội sinh của cơ tim cũng như là các điều kiện đổ đầy. Các đặc tính về sự co giãn của cơ tim là những yếu tố quan trọng để xác định độ giãn nở tâm trương của cả hai thất. Tình trạng kích thích (co bóp) của cơ tim trong thì tâm thu là yếu tố quyết định của thể tích nhát bóp tâm thu (SV: stroke volume). Chức năng tâm thu cũng được xác định bởi các tình trạng về huyết động (tần số tim, tiền gánh và hậu gánh). Nền tảng của các khái niệm cung cấp tối đa thông tin về chức năng nội sinh cơ tim, cũng như mối liên quan giữa co bóp tâm thu, tiền gánh và hậu gánh được biểu diễn bởi mối liên quan áp lực - thể tích tâm thất (PV) (Hình 1.1). Chu chuyển tim bao gồm 4 pha: (a) Làm đầy thụ động của tâm thất kéo dài trong thì tâm thu (trong hình 1.1, nó được biểu thị là đường cong mô tả sự giãn nở của tâm thất ở phía kia của đường biểu diễn chu chuyển tim); (b) Tâm thu đồng thể tích (trước khi mở van động mạch chủ); (c) Tống máu tâm thu; và (d) Thư giãn đồng thể tích. Chỉ số SV một chu chuyển tim của mỗi cá thể có thể tính toán được bằng hiệu số của thể tích cuối thì tâm trương (EDV) và thể tích cuối thì tâm thu (ESV). Phân xuất tống máu tâm thu có thể xác định được từ mối liên quan giữa SV và EDV. Công hoạt động ngoài được đưa ra bởi tâm thất kéo dài trong mỗi chu chuyển tim được tính bằng chu vi vùng mô tả bên trong của đường cong PV.
Nền tảng này giúp hình thành khái niệm và tiên lượng các ảnh hưởng của sự thay đổi trên các điều kiện làm đầy và sức co bóp trên các thông số huyết động đo được.
Áp lực tĩnh mạch trung tâm phản ánh khá gần áp lực tâm trương của thất phải; áp lực nhĩ trái phản ánh áp lực tâm trương của thất trái. Áp lực nhĩ trái có thể đo được hoặc xác định được thông qua việc đo áp lực động mạch phổi bít hoặc áp lực động mạch phổi tâm trương. Cả ba áp lực này chỉ bằng nhau dưới những điều kiện lý tưởng. Nói chung, áp lực động mạch phổi tâm trương cao hơn áp lực động mạch phổi bít, và áp lực này lại cao hơn áp lực nhĩ trái trung bình. Những sự khác nhau này được xác định bởi ảnh hưởng của vị trí catheter động mạch phổi và bởi sự chênh lệch áp lực tâm trương trong hệ mạch máu phổi.
Mặc dù thể tích nhát bóp tâm thu không đo được một cách trực tiếp, nhưng nó có thể xác định được từ việc đo cung lượng tim (CO) và tần số tim. Nếu phân xuất tống máu tâm thu của tâm thất trái (EF) được xác định, thể tích cuối thì tâm trương (EDV) và cuối thì tâm thu (ESV) của thất trái có thể xác định được:
EDV = SV / EF và ESV = EDV – SV
Tiền gánh được xác định bằng giá trị trung bình độ dài sợi cơ tim cuối thì tâm trương và có mối tương quan tốt với áp lực cuối thì tâm trương của tâm thất EDV. Thất trái khi giãn nở, EDV, hơn là áp lực cuối tâm trương, có giá trị tiên lượng cao hơn của chức năng tâm thu. Mối liên quan giữa áp lực tâm trương của tâm thất và thể tích tâm trương của tâm thất có dạng theo luật số mũ, khác nhau từ bệnh nhân này qua bệnh nhân khác và có thể thay đổi theo thời gian trên mỗi bệnh nhân. Vị trí và hình thể của mối liên quan này (biểu hiện độ giãn nở tâm trương của tâm thất) được xác định chủ yếu bởi các chức năng giãn nở nội sinh của cơ tim.
Mối liên quan cơ học giữa hai thất và trong mỗi thất và các cấu trúc xung quanh trung thất và lồng ngực cũng có thể ảnh hưởng đến độ giãn nở của tâm thất. Áp lực cuối thì tâm trương của thất trái (hơn là EDV) có thể được sử dụng để theo dõi tiền gánh chỉ khi những yếu tố đó, có ảnh hưởng đến độ giãn nở của tâm thất, là hằng định. Khi độ giãn nở của tâm thất thay đổi (gây ra, ví dụ do mất độ giãn nở của cơ tim do thiếu máu thoáng qua), áp lực tâm trương của tâm thất đo được hoặc xác định được không thể hiện chính xác tiền gánh. Dưới những điều kiện mà trong đó độ giãn nở của tâm thất được xác định trước bị giảm xuống, cao hơn các áp lực làm đầy cần thiết để duy trì tiền gánh tối ưu.
Khái niệm hậu gánh thường được sử dụng để mô tả sức cản chống lại sự tống máu của tâm thất. Hậu gánh của thất phải và thất trái được xác định chủ yếu bởi các đặc điểm sức cản và khả năng của tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống. Giống như máu được tống từ tâm thất, sức cản hậu gánh trên thực tế đối kháng lại sự co ngắn cơ tim được phân phối như là điểm nhấn thông qua thành thất. Ngoài ra, các yếu tố làm tăng trở kháng thủy tĩnh chống lại sự tống máu (ví dụ, tăng trở kháng mạch máu đầu vào) hoặc tăng sức cản thành tâm thu (sự giãn tâm thất) tăng hậu gánh tâm thất chống lại sức co bóp cơ tim.
Định luật Frank-Starling được sử dụng trong tiên lượng về huyết động của các can thiệp điều trị. Điều này được thể hiện trên đồ thị về mối liên quan giữa công nhát bóp của thất (trục y) và áp lực cuối thì tâm trương của tâm thất (trục x). Khi tiền gánh được thể hiện bằng EDV, tốt hơn bởi áp lực cuối thì tâm trương, mối liên quan này trở nên tuyến tính và bị ảnh hưởng tối thiểu bởi hậu gánh và tần số tim [22]. Độ dốc của mối liên quan này là biểu thị độ nhậy của hoạt động nội sinh cơ tim và đáp lại chính xác với can thiệp hỗ trợ tim. Việc tăng công nhát bóp bởi tăng tiền gánh được dùng để bù vào công nhát bóp của tiền gánh (Hình 1.2).
Việc tăng cung lượng tim, hậu gánh, tiền gánh, tình trạng các thuốc trợ tim và tần số tim tất cả đều đạt được với việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim. Trong khi phẫu thuật, không tính đến nhu cầu ôxy cơ tim bởi hạ nhiệt độ và dung dịch hóa học làm liệt tim. Giai đoạn sau mổ, nếu cơ tim phải làm việc quá nhiều hoặc máu cung cấp quá ít, thiếu máu cơ tim, suy tim và nhồi máu cơ tim có thể xảy ra. Một điểm nổi bật quan trọng của việc tiêu thụ ôxy cơ tim là khi sự phân tách ôxy gần tối đa lúc nghỉ ngơi, khi ấy sự tăng tiêu thụ ôxy cơ tim chỉ có thể đạt được khi tăng lưu lượng máu mạch vành. Khi tăng hậu gánh, đến một độ nào đó, tính tự bù trừ để làm tăng áp lực tưới máu mạch vành thì tâm trương có khuynh hướng làm tăng lưu lượng máu mạch vành. Tăng hoạt động trợ tim cũng có thể phối hợp với tăng lưu lượng máu cơ tim và phù hợp với việc tăng áp lực tâm trương động mạch chủ. Ngoài ra, kích thích trợ tim thường xuyên phụ thuộc vào tình trạng giãn mạch vành để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa tăng.
Vì vậy, tối đa hóa chức năng tim để thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa, đòi hỏi phải kéo theo hoạt động của thể tích và áp lực là những thứ có ảnh hưởng đến tiền gánh và hậu gánh và sự hỗ trợ cũng như tăng thêm hoạt động co bóp của cơ tim. Andrei và DelRossi chỉ ra rằng cơ tim sau mổ bị lạnh và cứng đờ và nhìn chung giống như một tình trạng quá ngưỡng áp lực toàn thể [3]. Có thể phải duy trì thể tích dịch lưu hành cao để đạt được áp lực làm đầy. Khi bệnh nhân đã hồi tỉnh và cơ tim ấm lên, độ giãn nở được cải thiện và mối liên quan của các áp lực làm đầy với các thể tích tâm thất cũng thay đổi.
3.3. Các rối loạn sớm ngay sau mổ
Khi bệnh nhân được chuyển đến khoa ICU, đánh giá một cách hệ thống cần phải bao gồm tiền sử bệnh trước mổ với những lưu ý về thuốc dùng và chức năng tim, tiến trình trong mổ, các dấu hiệu sống và khám lâm sàng. Cần phải xác định ngay mục tiêu tức thì và mục tiêu ngắn hạn cần phải đạt được. Rất nhiều bệnh nhân đến hồi sức trong tình trạng hạ thân nhiệt với vùng nhiệt độ giao động 34ºC - 36ºC là kết quả của việc hạ thân nhiệt chủ động trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể. Co mạch ngoại vi có thể là hậu quả của việc tăng ngưỡng angiotensin [63]. Run kéo dài trong giai đoạn làm ấm làm tăng chuyển hóa và nhu cầu tuần hoàn, tăng sản xuất carbon dioxide (CO2), và gây ra các biến chứng về hô hấp. Dùng các thuốc giãn cơ hoặc an thần điều trị run [58], [54]. Bệnh nhân thường được làm ấm lại tối đa trong khoảng 4 - 6 giờ sau phẫu thuật.
Khi bệnh nhân được làm ấm và tỉnh dần, mục đích điều trị là hỗ trợ cho sự hồi phục của cơ tim cho đến khi nó hoàn toàn có khả năng độc lập thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa. Cần phải xác định cung lượng tim và đưa chỉ số tim về giới hạn bình thường (Chỉ số tim = Cung lượng tim/ diện tích cơ thể). Cố gắng để điều chỉnh chỉ số tim ban đầu > 2L/ phút/ m2 da vì chỉ số tim thấp sẽ phối hợp với việc tăng nguy cơ tử vong. Dấu hiệu lâm sàng đi kèm với giảm chỉ số tim là xanh tím và da lạnh, trên da có các mảng tím (thường xuất hiện đầu tiên ở vùng trên gối), giảm lưu lượng nước tiểu, và tổn thương thần kinh hoặc chậm tỉnh sau gây mê. Chỉ số tim thấp và giảm tưới máu ngoại vi là nguyên nhân của toan chuyển hóa mức độ vừa thường gặp sau phẫu thuật thông thường (do sự tích lũy acid lactic từ quá trình thiếu tưới máu mô).
Bình thường, độ bão hòa ôxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) khoảng 60% hoặc hơn. Nếu giá trị này < 50%, nguy cơ tử vong sẽ cao hơn [16], [27]. SvO2 cần phải được xác định cùng với chỉ số tim và hemoglobin. Trong tình huống xấu nhất, và thường dẫn đến tử vong, SvO2 có giá trị vì tình trạng tưới máu không đủ ở mô ngoại vi [16]. Trong trường hợp này, chỉ số tim cũng luôn luôn giảm. Giá trị SvO2 bị hạn chế bởi vì nó không mô tả cân bằng ôxy trong các mô mà sự phân tách ôxy cố định. Thận, da và cơ lúc nghỉ ngơi có thể duy trì khả năng sống kéo dài khi giảm lưu lượng máu bởi sự tăng khả năng phân tách ôxy. Mặt khác, tim và não do khả năng phân tách ôxy bình thường đã gần đạt mức tối đa lúc nghỉ ngơi, và rất dễ bị tổn thương do thiếu máu không đáp ứng được với khả năng phân tách ôxy rộng rãi.
Tăng huyết áp sau mổ là vấn đề khá thường gặp và có thể là hậu quả của nhiều yếu tố, như an thần không thỏa đáng, thiếu ôxy, tăng CO2, hoạt hóa các phản xạ tim mạch, dùng các thuốc vận mạch, và do ngừng các thuốc chẹn bêta giao cảm; ngoài ra, co mạch mạnh là nguyên nhân thường gặp nhất của tăng huyết áp. Mất kiểm soát huyết áp làm tăng nguy cơ rách hoặc vỡ động mạch chủ vì áp lực trên thành động mạch chủ tỷ lệ thuận với tích của huyết áp và bán kính gốc động mạch chủ. Cũng như vậy, khi áp lực tăng cao sẽ làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, làm giảm tưới máu và gây thiếu máu nội mạc cơ tim.
Do hậu quả của việc sử dụng dịch truyền, bệnh nhân được chuyển đến ICU sau phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể thường nặng hơn 2-5 kg so với trước khi lên mổ. Lưu lượng nước tiểu thường cao hơn trên các bệnh nhân có chức năng tim trái tốt. Nếu lưu lượng nước tiểu giảm, thể tích trong lòng mạch hoặc cung lượng tim cũng thấp. Việc tiết các hormone chống bài niệu thường cũng không thích đáng do hậu quả của chấn thương phẫu thuật. Bệnh nhân thường được điều trị bằng nitroglycerine đường tĩnh mạch và các thuốc gây giãn tĩnh mạch hoặc giảm hậu gánh khác. Những thuốc này làm thay thế thể tích máu đến ngoại vi và hậu quả là giảm tiền gánh. Đó là những yếu tố có khuynh hướng làm giảm lưu lượng nước tiểu.
Theo benhvienquany103
PK Đức Tín
Tin tức liên quan
Điện thoại bàn: (028) 3981 2678
Di động: 0903 839 878 - 0909 384 389